支气管哮喘防治指南概要.ppt

支气管哮喘的防治指南 诱因 动物类 植物类 有害气体 环境类 生理类 药物类 食物类 3、按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上，尚不能达到理想控制。符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘。 1.依从性差 这是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一。主要表现为： (1)不按书面治疗方案的剂量和疗程用药； (2)不能客观、正确地评估和监测自己的病情； (3)不能正确使用药物吸入装置； (4)不能定期来医院复诊； (5)擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”。 2.呼吸道感染 儿童喘息与呼吸道病毒感染有关，呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。 3.上气道病变 鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)在难治性哮喘患者中十分常见。 4.环境致喘因素 (1)室内外吸人性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等； (2)食物变应原：鸡蛋、牛奶、肉制品、豆制品、海产品等； (3)职业性因素：动物或植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等(如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂)。9％一15％的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制； (4)环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物(如内毒素)等； (5)交通相关空气污染物：如暴露于二氧化氮、颗粒物(PM25)及烟雾中，随着空气污染水平的上升，哮喘急诊率和住院率升高。 5．药源性 包括药物过敏和药物反应两种类型。 药物过敏：指患者对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐、食物添加剂等，成人哮喘患者3％一5％对阿司匹林过敏； 药物反应：指因某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括β受体阻滞剂(阻滞β受体)、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。 6．胃食管反流(GRE) GRE是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症候群，普通人群的患病率为5％一10％，哮喘患者人群的患病率为34％一89％。 GRE加重哮喘的可能机制为： （1）酸性胃内容物反流刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛； （2）微量胃内容物误吸人呼吸道，直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩； （3）吸入气道内的酸性胃液刺激、损伤呼吸道而产生化学性炎症，诱发患者呼吸道反应性增高。 对有典型GRE症状的患者，如胸骨后烧灼感、反复发作性呛咳、进食酸性食物或饮料以及过量饮食后出现咳喘，应高度怀疑是否有GRE。 7．社会和心理因素 情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观及抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平。 8．烟雾暴露 吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治性哮喘的重要原因。吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更重、发作次数更多、肺功能减退更快，吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，例如吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低，影响茶碱类药物的代谢，导致其半衰期较不吸烟者缩短50％左右。被动吸烟妊娠妇女的新生儿不但体重较低并且哮喘患病率明显增高，新生儿病死率与累计烟草消费量有明显的相关性。约35％急诊就诊的哮喘急性发作患者有吸烟史。 9．肥胖 成人超重和肥胖使哮喘发病的危险性增加，OR值为1.5l。肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降。体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加。难治性哮喘患者病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70％难治性哮喘患者超重或肥胖。 机制 1、上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白[瘦素、IL一6、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、C反应蛋白(CRP)]等增加为特征的低度全身性炎症。 2、气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者。 3、机械因素：由于肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变了气道力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，导致功能残气量、FEV1、FVC的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。 机制 诊断和临床评估 1．诊断标准 参照ATS、ERS和GINA对难治性哮喘的定义，结合临床实际的可操作性，本共识提出以下诊断标准： 1、符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准； 2、排除患者治疗依从性不良，并