《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿.ppt

《河北省病历书写规范细则》解析 医务科 张 杰 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 门（急）诊病历书写内容及要求 (一)门诊病历首页示例 姓名：王×× 性别：男 出生年月日：1985-5-2 民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位：保定市钢铁厂 住 址：保定市裕华东路××号 药物过敏史：无 门（急）诊病历书写内容及要求 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 门诊病历书写基本要求 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初