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基本医疗保险知识简明手册 （ 普及版 ） （内部资料 仅供参考） 和平分中心医保科 2006/04/01 天津市社会保险基金管理中心和平分中心 （天津市卫津路与新兴路交口天赐园一楼大厅 原津联大厦旁） 咨询电话医险科天津市教育委员会人才交流服务中心：康老师（社保） 联系电话23018722 地址：天津市南开区宾水西道2号（枫林园三楼） 天津市教育委员会人才交流服务中心社会保险与公积金政策法规网址：/rsdl/shbx.asp 基本医疗保险知识简明手册目录 第一部分 概 述 1、什么是医疗保险？ 2、历史的沿革 3、医疗保险体系的框架 4、享受医疗保险待遇的基本条件 5、基本医疗保险统筹基金支付的范围包括哪些？ 6、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？ 第二部分： 住 院 1、参保人员在本市住院办理登记有哪两种两种形式 2、参保人员在办理本市住院登记手续时，都应当注意哪些问题 3、参保人员在办理本市住院结算手续时，都应当注意哪些问题 4、参保人员住院个人需负担哪些费用 5、传染性疾病住院费用由哪些规定 6、住院结算期限如何计算 第三部分 社区家庭病床 第四部分 转诊转院 1、市内转诊转院的手续 2、办理由市内转往外埠医院的手续 第五部分 门诊特殊病 1、什么是门诊特殊病？ 2、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？ 3、办理“门诊特殊病”登记的参保人员就医和报销应当注意的问题有哪些？ 4、办理“门特”登记后，怎样到定点零售药店购药？ 第六部分 急症留观费用 1、什么是急症留观费用（以下简称“留观”）？ 2、申报 “留观”的费用应当注意哪些问题？ 第七部分 异地安置与就医 1、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院须办理哪些手续？ 2、异地安置人员如何办理转诊转院手续？ 3、因公出差、探亲、临时外出等在外地就医 第八部分 其他有关规定 1、对参保人员出院时带药量、门诊取药量有何规定 2、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，如何收取起付线？ 3、关于住院期间发生门诊费用的问题处理办法 4、用人单位中断缴纳基本医疗保险费有哪些规定？ 5、参保人员用血有哪些规定？ 6、一个医疗年度内申报医疗费的截止时间 7、医疗保险经办部门在医疗费审核中主要拒付的项目有哪些？ 8、申报医疗费报销必须提供哪些材料？ 9、经办机构审核时退回申报材料有哪些？ 10、怎样识别处方上的“洋字码”？ 11、医疗保险票据的管理规定 12、医保处方的管理 第一部分 概 述 一、什么是医疗保险？ 医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金。参保人员患病就诊发生的医疗费用后由医疗保险机构给予一定的经济补偿。他具有风险共担和补偿损失两大功能，即将集中在个体身上的疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员。 二、历史的沿革： 2001年医疗保险改革之前，本市医疗保险制度一直延续着50年代初建立的公费医疗、劳保医疗制度。1951年政务院颁布《劳动保险条例》和 1952年政务院颁布《关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着新中国公费医疗、劳保医疗制度的建立。公费医疗、劳保医疗制度的建立对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极作用，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工健康水平，极大地调动了职工生产的积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。 随着社会主义市场经济的建立，这种制度的弊端日益显露，其一：医患之间缺乏有效的制约机制和监督机制；怯其二：医疗消费水平增长过快用人单位和政府不堪重负；其三：新老企业之间、不同行业之间、职工的医疗保障水平不一样，苦乐不均，互济性较差。一些经济差的企业职工基本医疗得不到保障，引发乐一些社会矛盾。公费医疗和劳保医疗制度有名无实，医疗保险改革势在必行。 20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制由计划经济向市场经济逐步转型，传统的医疗保障制度的弊端日益显露出来。因此对公费和劳保医疗制度的彻底改革成为历史的必然。 1992年深圳市率先开展了职工医疗保险改革； 1994年5月按照“两江”试点精神，我市在塘沽区进行医疗保险改革试点。 1998年国务院下发了《关于职工医疗保险改革扩大试点的意见》（44号文件） 2000年5月《天津市城镇职工基本医疗保险暂行规定》出台，在天津市大港区先期运行；2001年10月31日市政府召开“天津市实施城镇职工基本医疗保险制度动员大