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“三级综合医院评价标 准与细则”------解读 七、医院信息--LIS 1.使用完好：试验数据与质控数据均进入LIS系统。 2.实验室LIS与医院临床科室的HIS对接 3.使用条码系统 4.门诊报告单集中打印 九、基础设施 建筑面积：1276 科室布局：门诊检验、急诊检验、检验中心 配套设施：水、电、气 消防设施：流程图、消防通道、前后门。 技术标准---一般科室 1、常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。 2、各专业开展项目要求 （1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。 （2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。 （3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。 （4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白、生殖免疫、过敏原等检测；ELISA试验以酶标仪读数判断结果，并有至少近五年的原始记录。 （5）临床微生物学：开展涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药因子的检测；微生物鉴定要求到种，药敏试验的抗生素应及时更新并满足临床治疗和指导临床耐药性监测；细菌培养阳性率每年至少30%，有苛养菌、厌氧菌的阳性记录。 （6）临床分子生物学：实验室必须经技术验收合格，开展病原体等项目检测。 技术标准---一般科室 3、建立实验室质量体系，所有开展项目均建立操作SOP文件，所有用于检测的仪器设备均建立校准、操作、维护的SOP文件及相关记录。 4、所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，RCV符合省推荐要求；参加江苏省临床检验中心组织的全部室间质评活动，合格率大于70%。 5、运行良好的实验室信息系统（LIS），功能覆盖生成申请单、标本采集时间、接收时间、检测时间、报告时间，室内室间质量控制，试剂与仪器管理，保证试剂按规定要求储存和在有效期内使用等。 6、检验报告格式及内容符合《病历书写规范》要求，有报告审核制度及记录，有危急值报告制度及记录。 7、实验室生物安全符合《江苏省临床实验室生物安全规范》要求。 技术标准---重点科室 1、常规开展项目大于500项。 2、实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。 3、所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。 4、有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。 5、开展实验室临床路径的工作，进行可疑结果的确认实验，如：中和试验、RIBA、Western Blot等。 技术标准—输血科 1、开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。 2、严格按照省卫生临床科学合理用血指南，临床用血符合适应症。红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率以输血人数为基数达到15%以上。 3、按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。 * 到职能部门、科室、病区随机调查职工50人（其中职能部门1/3，科室、病区2/3） 5分 1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。 查阅资料，现场考查：现场考查，调查职工代表15名 2分 1-3-2 重大事项实行公示制度。 查阅资料，现场随访：现场调查本届职工代表15名，了解重大问题、事项决策程序 2分 1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。 查阅资料：现场调查8个临床、医技科室的科主任及工作人员 2分 1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实 评审方法 标准分 主要内容 一、行政管理 查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工） 4分 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 查阅资料、现场考核：根据应急预案内容，现场考核应急指挥人员、各小组负责人 4分 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件 查阅有关制度，现场考核 4分 3