合理应用抗菌药物预防手术部位感染.docVIP

合理应用抗菌药物预防手术部位感染 一般而言，在不存在细菌感染的情况下不应使用抗菌药物，但围手术期是个例外，目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染，如胸腔感染、腹腔感染、脓肿形成等。此类感染约占全部医院感染的１５％，占全部外科病人医院感染的４０％，其重要性不容忽视。 抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有手术都需要用抗生素，如头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。 预防性应用抗生素的适应证 １．手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。 ２．使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等。 ３．清洁大手术，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术。 ４．病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。 ５．术前已发生污染的手术（如消化道创伤及其他部位开放性创伤）。 预防性使用抗生素的目标 在整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。 预防用抗生素的选择 在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述几个因素：①该手术的常见感染病原菌；②抗生素的抗菌谱；③抗生素的不良反应；④抗生素的药代动力学特点。 １．手术常见病原菌 头、颈、胸腹壁及四肢手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌（产气杆菌，阴沟杆菌）等，在食管和下消化道还有厌氧菌（类杆菌、梭状芽胞杆菌）。胸部外科手术部位感染的病原菌与腹部外科相近。在切口感染，除了上述肠源性Ｇ－杆菌以外，来自病人皮肤的葡萄球菌扮演着十分重要的角色。 ２．抗生素的抗菌谱 由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱即同时能杀灭Ｇ-肠道杆菌和Ｇ+葡萄球菌和链球菌的抗生素，而不使用窄谱抗生素，但应根据手术部位有所侧重。可供选择的广谱抗生素有广谱青霉素、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素。用得最多的是头孢菌素，其中，第一代头孢菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，但对于Ｇ-肠道杆菌，其杀菌活性不如第二代头孢菌素（头孢呋辛等）和第三代头孢菌素。因此，头孢一代（头孢唑啉，头孢拉定）在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用第二代头孢菌素（头孢呋辛等）并取得良好效果，对某些大型、复杂的手术，也使用第三代头孢菌素。下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。常用的方案是在一种不具有抗厌氧菌活性（或活性不强）抗生素的基础上加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑；也可加用克林霉素。 迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。 ３．抗生素的不良反应 通常用于预防的抗生素品种有限，其不良反应包括过敏、毒性反应和引起肠道菌群紊乱。总体上头孢菌素类和青霉素类不良反应少而轻，停药后会自行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见，通过仔细询问病史一般可以避免。氨基糖苷类抗生素由于其耳毒性（常不可逆）和肾毒性，不是理想的预防用药。然而此类抗生素广谱、价廉，在国内仍作为预防药物广泛使用，此时应注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。 ４．抗生素的药代动力学特征 所用的抗生素应能迅速在中央室（血清中）和周边室（组织中）达到有效浓度，即至少超过MIC90的浓度，并在手术全过程维持这一浓度。使用抗生素预防手术部位感染的关键时刻是手术和（或）污染发生后的最初３个小时。因此，血和组织中有效浓度的抗生素必须在手术开始时提前到位，并至少维持到手术全部结束，不能留下缺口。为了准确掌握抗生素在组织中达到有效浓度的时间，一般应经静脉给药而不是肌肉注射或口服。手术时间长短不一，为了保证手术全程的抗生素覆盖，必须掌握所用药物的血清半衰期。一般说来经历２个半衰期以后抗生素的有效浓度即难以维持，如果手术尚未结束，应给予第二个剂量，对于β内酰胺类这样的时间依赖性抗生素，尤其需要如此。 局部使用抗生素，如腹腔冲洗、灌注，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素缓释系统，如ＰＭＭＡ庆大霉素骨水泥或胶原海绵，则有一定使用价值。 对照上述要求，一般公认β内酰胺类抗生素，尤其是头孢菌素类抗生素，是最适宜的预防用药。 用药时机 使用抗生素预防手术部位感染，掌握