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2007年运行病历质量检查标准 运行病历检查标准（1.病历基本内容） 1.1入院记录 1.1.1入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成 1.1.2患者十项个人信息书写完整、准确 1.1.3主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点) 1.1.4现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点） 1.1.5既往史内容齐全(药物过敏史…等) 运行病历检查标准（1.病历基本内容 ） 1.1.6个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全 1.1.7体格检查项目书写规范，无缺陷 1.1.8手术病例有专科情況 1.1.9有辅助检查栏目，内容记录准确 1.1.10初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则 1.1.11有入院记录书写医师签名 运行病历检查标准（1.病历基本内容 ） 1.2再次或多次入院记录 1.2.1再次院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成 1.2.2主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 1.2.3现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入 运行病历检查标准 1.3首次病程记录 1.3.1首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时