《常见症状鉴别诊断教学资料》吴广明 新RA三年专.pptVIP

多发骨强直 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA) 首都医科大学潞河教学医院 吴广明 RA是累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜炎、增生血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见中年女性，患病率:0.32%～0.36%，欧美为1% 概 述 尚未定论 （一）感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子 分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明 与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病 病 因 机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程 发病机制 RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis） 病 理 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎 临床表现 腕关节 近端指间关节 掌指关节 关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等 峰谷畸形 颈椎受累  颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累  局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累  讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限 特殊关节表现 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 • 肺间质、肺结节、胸膜炎病变 关节外表现 Caplan(RA尘肺结节) 4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性 关节外表现 7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 关节外表现 Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 关节外表现 活动性判断： 1：疲劳的严重性 2：晨僵持续时间 3：关节痛肿程度 4：关节压痛和肿的数目 5：关节功能受限程度 6：ESR、CRP、PLT RA缓解标准： 1：晨僵少于15MIN 2：无疲劳感 3：无关节痛及压痛 4：无关节肿 5：ESR小于30或20 有活动血管炎胸膜炎肌炎体重下降或发热不能认为缓解。 实验室和其他检查 血常规(blood routine) 轻、中度贫血。活动期血小板可增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约