2016年-护理文件书写课件.ppt

护理文书书写要求——体温单 6．空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。 护理文书书写要求——医嘱单 二、医嘱和医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。 护理文书书写要求——医嘱单 (一) 医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。 (二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。 护理文书书写要求——医嘱单 (三) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。护理记录6小时之内补齐。 (四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。 (五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱， 每周由护士长组织总查对1-2次。 护理文书书写要求——医嘱单 （七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时