瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构.docVIP

瓮安县新型农村合作医疗定点医疗机构 申 请 书 申请单位 瓮安县华夏中医诊所 申请日期：2012年12月3日 瓮安县新型农村合作医疗管理委员会办公室监制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写（或打印），要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请单位意见”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向 三、医院类别为：综合医院、中医医院、中西结合医院、民族医医院、专科和医院、康复医院。 四、“新农合管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗服务管理的科室。 五、“核算方式”是指独立经营核算，还是由院里统一核算。 六、未尽部分可附页填写。 单位名称 瓮安县华夏中医诊所 单位地址 瓮安县雍阳镇南街158号 法人代表 苟建基 医院类别 （综合、专科） 医院等级（一、二、在级） 所有制性质 经营类别（营利性、非营利性） 执业许可证号 发证机关 收费许可证号 发证机关 单位主要负责人 联系电话 新农合管理 科室 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 卫生技术人员构成 类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业医生 执业（助理）护士 医技人员 其他人员 合计 科