基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析.pptVIP

基层医疗机构重点部门重点环节医院感染管理要求和案例分析 解放军总医院 刘运喜 2016年03月 主要内容 近年来县医院和基层医疗机构重大医院感染事件案例分析 基层医疗机构医院感染管理基本 一、近年来重大医院感染事件案例分析 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 ? 事件基本情况： ? 1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 ? 事件发生后，未及时向上级报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 事件发生的原因和存在的问题： 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， 原因分析：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，10小时，而该院制剂员误把1％戊二醛当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度0.005%，灭菌失败，导致分枝杆菌切口感染爆发。 （一）分枝杆菌导致手术切口感染 手术切口感染事件的启示： （1）耐湿、耐高温的器械应首选压力蒸汽灭菌； （2）消毒剂使用应了解原液浓度、配制应正确； （3）使用中的消毒剂应检测有效浓度； （4）应按要求监测消毒或灭菌效果。 （二）新生儿感染事件 天津蓟县妇幼保健院新生儿院内感染事件 ? 事件基本情况： ? 2009年3月18-19日，