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外科病人的体液失调 体液可分为细胞内液ICF和细胞外液ECF两部分,细胞内液男性占40%,女性占35%.肌肉组织含水量较多(75—80%),脂肪组织含水量较少(10—30%).体液间隙通常把体液间隙分为三个间隙.第一间隙容纳的是细胞内液;第二间隙是细胞外液的主体部分,即组织间液和血浆;第三间隙是指容纳细胞外液其余一小部分的各腔隙,包括胸腔液,心包液,腹腔液,脑脊液,滑膜液和前房水. 意义不仅说明某些体液所在的场所及其存在量,还表明了他们的功能和作用.第一间隙比较明确,是细胞进行物质代谢反应的场所.第二间隙所含的体液属于功能性细胞外液,即组织间液和血浆;这一部分体液是机体根据需要可以随时调动和利用的.而第三间隙则不同,其所含体液是属于非功能性的,即不能被随时调动和使用. 体液的化学成分,渗透压细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是C1-,HCO3-,蛋白质.细胞内液中的主要阳离子是K+,mg2+,主要阴离子是HPO42-,蛋白质.细胞外液和细胞内液的渗透压相等,正常血浆渗透压为290-310mmol/L. 体液平衡及渗透压的调节体液渗透压的稳定:神经内分泌系统;血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统 酸碱平衡的调节机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境,血浆动脉为7.40±0.05 维持酸碱平衡缓冲系统H２CO３／HCO３肺系统CO２排出肾系统Na-H交换,排ＨCO３重吸收ＮＨ３＋ＨＮＨ排出尿酸化排Ｈ.　 体液代谢失调表现:容量失调,浓度失调,成分失调.此外,还有容量过多(水中毒). 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水 等渗性失水的原因:胃肠液的丢失(呕吐,腹泻,鼻胃管吸引,瘘引流等),创伤,腹膜炎,肠梗阻,烧伤造成的液体丧失在感染区或软组织内. 等渗性失水的临床特点①有恶心,厌食,乏力,少尿症状,但不口渴;②皮肤,唇舌干燥,眼窝凹陷;③丧失细胞外液量25%时(即体液丧失量达到体重的5%),可出现血容量不足症状即脉细速,血压不稳或降低;④丧失细胞外液量30%以上时,可出现休克.休克微循环障碍,必有代谢性的酸中毒,如丧失的主要为胃液,H+丢失多,可伴发代谢性碱中毒. 诊断:依靠病史及临床表现,有无体液丧失的情况,时间,量,性状.实验室检查:血浓缩(红细胞计数,血红蛋白量,红细胞比容均升高),尿比重高,血气分析测定有无代酸或代碱. 治疗:去除病因.针对细胞外液量的减少,用平衡液或等渗液尽快补充血容量.有血压下降时(估计失液已达体重的5%)应尽快滴注上述液体3000ml.补液量=血压积上升值/红细胞压积正常值×kg×0.25,(0.25为细胞外液%),若测定的红细胞压积为54,则54-48/48×60×0.25=1.875升约2000ml,再加日需量2000ml及4.5克钠. 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水.此类缺水,水钠同时丢失中,失钠失水,血钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态.主要见于腹泻,大量呕吐,大面积烧伤,胃肠液丢失及使用排钠性利尿剂,此时仅补充一些水,但未适当地补钠. 低渗性缺水的临床特点:尿钠减少早期尿多血钾升高出现休克早,容易发生直立性昏倒称低钠性休克. 根据缺钠程度,低渗性缺水可分三度:轻度缺钠:血清钠浓度135mmol/L,病人乏力,头晕,手足麻木,尿中钠减少.中度缺钠:血钠130mmol/L以下,病人除有上述症状外,尚有恶心,呕吐,脉细速,血压不稳,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒.尿量少,尿中几乎不含钠和氯.重度缺钠:血清钠浓度在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷.常发生休克. 总结低渗性缺水:轻:直立性昏倒,尿氯化钠减少.中:三陷二低(眼球下陷,静脉萎陷,皮肤瘪陷,脉压低,尿钠低).重:休克,尿中几乎无氯化钠.诊断:1依靠病史,临床表现2尿液检查,尿比重在1.010以下,尿钠尿氯明显减少3血钠小于135mmol/L4红细胞计数,血红蛋白量,红细胞比容,血尿素氮均升高.治疗:1去除病因.2针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况,用含盐溶液或高渗盐水.3补Na+量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血Na+测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5). 高渗性脱水又称原发性缺水,失水失盐,血Na+150mmol/L,以失水为主.原因:摄入水分不够:吞咽困难,重危病人的给水不足,水分丧失过多:高热大量出汗.临床表现:轻中重三度.轻度:口渴;中度:三少一高:唾液少(烦渴,口干)皮肤蒸发少(皮肤干燥)尿少,尿比重高;重度:口渴,三少一高,高烧,精神症状(幻觉,谵妄,昏迷等).诊断:病史体征实验室:尿比重高,血清Na+高(150mmol/L),红细胞,血红蛋白及血压积也升高.治疗:尽早去除病因补充液