综合医院开展中医药服务利与弊调查表.docVIP

附件1 中草药相关产业调查表 县（市、区）卫生计生局（卫生局）： 填报人： 联系电话： 序号 中草药品种 种植业 加工销售业 种植面积（亩） （农户散种）种植农户数 （企业组织集中种植）企业名称、种植农户数 收购价（元/斤） 企业名称 销售产品名称 销售量（公斤） 纯利润（万元） 销往（省内、省外、国外） 1 1、... 1、... 1、... 2、... 2、... 2、... ... 2 . . . 对中草药种植业、中草药研究开发、加工销售等相关产业发展的意见和建议（可加附页）： 附件2 野生中草药资源调查表 县（市、区）卫生计生局（卫生局）： 填报人： 联系电话： 序号 中草药品种 加工销售业 主要分布地区 分布面积 企业名称 原料收购价（元/斤） 销售产品名称 销售量（公斤） 纯利润（万元） 销往（省内、省外、国外） 1 1、... 1、... 1、... 2、... 2、... 2、... ... 2 . . . 对野生中草药资源保护和开发的意见和建议（可加附页）： 附件3 （该表必须由城乡居民填写，每县市区填写50份） 《中医在甘肃经济社会中的作用》居民问卷调查表 问卷说明：您好，受省政府参事室《中医在甘肃经济社会发展中的作用》调研组委托，我们就您和家人的中医服务受益情况以及您对中医的参与情况做问卷调查。我们的调查不记录您的个人身份信息，结果只做科学研究之用，恳请合作！ 调查点： 调查员： 问卷编号： □□□□□ 一、对象分类信息 编码区 1、出生年月： 年 月 2、性别： ① 男 ② 女 □□□□ □□ □ 3、户口性质： ① 农业人口 ②非农业人口 □ 4、职业分类：① 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ②农、林、牧、渔、水利业生产人员③ 专业技术人员 ④生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑤办事人员和有关人员 ⑥军人 ⑦商业、服务业人员⑧ 不便分类的其他从业人员 □ 5、文化程度： ①小学及以下②初中③高中、中专④大专⑤大学本科及以上 □ 6、2014年您家的人均纯收入 元 □□□□□□□□ 二、中医药服务利用情况 项目 总是 经常 偶尔 从不 编码区 1、您和家人有病就医找中医吗？ □ 2、您和家人有健康问题需要咨询时找中医吗？ □ 3、您和家人参加过中医健康养生培训吗？ □ 4、您和家人参加过中医适宜技术培训吗？ □ 5、您和家人运用中医适宜技术做过自我治疗吗？ □ 6、您和家人运用中医知识做自我养生保健吗？ □ 7、您和家人有病吃中药吗？ □ 8、您和家人通常在哪里看中医？ □□□□□ ①私人诊所②村卫生室③乡卫生院④县中医院⑤其他 9、您选择中医的原因按照您认为的重要性由高到低排序: □□□□□ ①疗效好 ②报销比例高 ③无毒副作用④偏爱中医⑤看病方便⑥收费便宜 三、中医药服务受益情况(请按您个人情况填写) 1、您家是否种植中药材：①是 ②否 2014年中药材收入 元 □ 2、您家是否有其他中医药经营收入：①有 ②无 2014年中医药收入 元 □ 3、您家是否有健康包：①有 ②无 是否会使用：①是 ②否 □ □ 4、您掌握多少种适宜中医技术？ 种 □ 5、是否患病：①是 ②否 6、是否看中医：①是 ②否 □ □ 7、患病类型：①一般疾病 ②慢性病 ③肿瘤 ④其他： □ 8、最近三次患病和看中医的费用情况（元） 编码区 序号 疾病 是否就医 费用 报销金额 是否 费用编码 报销编码 ① ①是 ②否 □ □□□□□□ □□□□□□ ② ①是 ②否 □ □□□□□□ □□□□□□ ③ ①是 ②否 □ □□□□□□ □□□□□□ (请按您个人情况填写，未住院者不填) 9、是否住院：①是 ②否 □ 10、是否看中医：①是 ②否 □ 11、住院病种：①一般疾病 ②慢性病 ③肿瘤④需住院治疗的其他疾病： □