近视眼lasik术后屈光回退研新进展2014.docVIP

近视眼LASIK术后屈光回退研究新进展 综述 屈光不正是人类共同的最普遍的眼病，其中近视是眼科影响远视力最常见的原因。准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）是利用微型板层角膜刀在角膜上制作带蒂的角膜瓣，掀开瓣在角膜基质床进行准分子激光切削，再将角膜瓣复位，以矫正近视、远视、散光。由于该术式不破坏角膜上皮层及前弹力层，更加符合角膜的解剖生理，具有术后疼痛轻、视力恢复快和可矫正屈光范围广，以及减少PRK术后的一些并发症如Haze等优点，目前LASIK已成为临床矫治近视的主要方法[1,2]。LASIK主要是通过改变角膜前表面形态来改变角膜屈光度，其矫正效果受屈光回退、角膜的水合作用等因素影响，术后仍存在一定的屈光欠矫，过矫，及屈光回退等问题。因此很多医生都会结合自己的一些经验来进行LASIK近视眼矫正术。近视眼屈光回退会影响角膜屈光手术的可预见性、手术效果和稳定性，进而导致病人的视觉质量下降，其发病机理仍有待进一步研究。LASIK术后近视眼屈光回退的发生率约为5.5% 到 27.7%，对近视眼屈光回退发病机制的更深层次研究有助于提高准分子激光角膜屈光手术的可预见性和稳定性[3]。本文就近视眼LASIK术后屈光回退的研究进展做一综述。 术前近视屈光度 准分子激光原位角膜磨镶术是通过激光切削角膜基质，改变角膜曲率矫正近视。预矫正的屈光度数越高，激光切削的角膜基质越多，切削的深度越深，角膜基质床厚度越少，术后的屈光回退率越高。Moilanen等[4]对15例15眼（-5.1D至-13.9D）接受近视LASIK术病例进行2年随访观察发现，术后半年至2年间，平均发生-0.4D的屈光回退量。术前屈光不正度数越大，术后回退程度就越明显，并且随着时间的推移每年都有一定程度的屈光回退，因此我们仍需要对近视眼LASIK术后进行大样本量、长时间追踪观察研究。国内蔡洁等[5]研究发现在LASIK术后5年，高度近视组屈光回退≥1.0D和≥2.0D所占比例分别为16.9%和2.2%；而超高度近视组屈光回退≥1.0D和≥2.0D所占比例分别为27.9%和7.0%。超高度近视组屈光回退明显高于高度近视组，术前近视程度不同不仅导致屈光回退发病率不同，而且回退程度亦不同，术前屈光不正度数越大，术后回退程度就越明显。目前的基本共识是：LASIK术前近视度数越高，越易造成术后的屈光回退，随着预期矫正屈光度数的增高，手术的预测性和稳定性下降。 角膜曲率 近视眼LASIK术后屈光回退与术后角膜曲率增大有密切关系[6]。近视眼LASIK术后角膜曲率增大又与眼内压高低、角膜伤口愈合、上皮增厚及角膜后表面前移等有一定关系。目前，临床上普遍认为LASIK术后角膜基质床的安全厚度应大于250μm，以保证维持正常角膜的必要厚度和生物机械强度，防止发生圆锥角膜等并发症。因此，在角膜屈光手术中，必须将角膜的厚度控制在合适的范围内以保证手术的安全性。若角膜厚度足够，但由于设计角膜瓣较厚导致基质残留厚度很低也不能提供强有力的抗扩张的结构完整性，因此残留基质厚度也是有意义的重要的风险预测指标。在高度近视者，需要切削较多的角膜基质，而控制角膜的切削厚度，就要相应地缩小切削直径，结果导致角膜中心切削区与周边区过渡变陡，过渡区不平滑，从而导致术后视力不稳定、屈光回退等并发症产生。费安裕等[7]研究证实，超高度近视LASIK手术角膜切屑光区直径越小，术后屈光回退越明显。LASIK治疗近视是通过激光切削角膜组织来改变角膜前表面曲率以降低角膜屈光力达到矫正近视目的，由于该手术切削部分角膜组织和破坏了Bowman膜的完整性，角膜生物力学结构会发生改变，在正常眼内压作用下，角膜有向前膨隆的可能，进而导致角膜曲率增加，从而部分抵消了准分子激光切削所降低的角膜屈光力，导致屈光回退。有意思的是关于角膜后表面是否前移问题，很多研究者对此进行了研究，但结果并不一致。张佳裕等[8]利用Orbscan Ⅱ裂隙扫描成像系统对48例48眼近视LASIK术病例进行5年追踪观察研究认为，术后角膜后表面曲率随时间变化，在术后1个月时曲率变大最明显，术1个月至9个月无明显变化，术后9个月至2年内角膜后表面曲率略下降，2年后趋向稳定。Arthur等[9]认为利用Orbscan Ⅱ眼前节分析系统测量的近视LASK术后角膜后表面前凸是由于术后角膜改变对该仪器的放大成像系统产生影响所致，并通过数学方法对该影响进行补偿修正，并最终证实LASIK术后角膜后表面并未发生明显前移。Pentacam三维眼前节分析仪是德国Oculus公司近年研制的新仪器，是应用Scheimpflug光学原理进行断层扫描、三维测量的无创伤