非阻塞性冠状动脉疾病要点.pptVIP

典型患者：静息性胸痛或胸闷伴发作时心电图ST段抬高，胸痛缓解后ST段恢复 非典型患者或不能捕捉到发作时心电图者 Ach或麦角碱激发试验 非创伤性诊断标准 冠脉痉挛诊断 非创伤性诊断冠脉痉挛的标准 符合静息性胸痛或胸闷的临床特点； 心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准（对于ACS患者禁用）； 核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。 冠脉痉挛激发试验 麦角新碱可激活α肾上腺素能受体，冠脉内注射的剂量一般为10~ 80 μg，当选用麦角新碱诱发出冠状动脉100% 痉挛性闭塞时，冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。 Ach常用剂量为10~ 100 μg，其敏感性高，持续时间非常短，激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下，一般2~ 3 min内恢复，可用于多支血管痉挛的激发试验。 冠脉内麦角新碱激发试验 所诱发的左前降支急性冠脉痉挛 冠脉痉挛激发试验 治疗方法 非药物治疗 药物治疗 支架植入治疗（PCI） 起搏器/ICD治疗 去除诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血糖 心理治疗 钙离子拮抗剂 扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔 其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等，降脂药 具争议的药物：β受体阻滞剂、阿司匹林 严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位心梗 且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛） 可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架 反复因痉挛诱发：室速/室颤者可植入ICD 严重窦停/AVB可植入起搏器 治疗方法 CCBs治疗冠脉痉挛预后 CCBs治疗冠脉痉挛预后 他汀对冠脉痉挛的作用 冠脉痉挛治疗—指南推荐 非阻塞性冠状动脉疾病定义 非阻塞性冠状动脉疾病是一种由各种病因引起的综合征，临床资料支持心肌缺血，但冠脉造影显示管腔狭窄＜50%。 冠状动脉疾病 阻塞性病变 非阻塞性病变 （狭窄＜50%） 冠脉造影 分类 发病机制 诊断 预后 治疗 心外膜起源 冠脉痉挛 麦角新碱/乙酰胆碱激发试验 不定 CCB类， 硝酸酯类 Rho激酶抑制剂？ 偏心性斑块 IVUS/OCT 不定 控制危险 双抗血小板 微血管源性 应激性心肌病 增强CMR 较好 治疗心衰 微血管痉挛 乙酰胆碱激发试验 较好 Rho激酶抑制剂？ 类MI心肌炎 CMR、心肌活检 不定 治疗心衰 冠脉栓塞 冠脉造影 根据病因 根据病因 Eur Heart J. 2015;36(8):475-81 诊断流程 Eur Heart J. 2015;36(8):475-81 TelEmail：qimingliu@126.com 冠脉受α受体和β受体双重支配，β阻滞剂阻断β受体，可以使α受体兴奋占优势，导致冠脉痉挛。 * 阿司匹林抑制血管内皮细胞环氧化酶，导致PGI2合成减少，后者是血管舒张因子。 * 中南大学湘雅二医院 刘启明 非阻塞性冠状动脉疾病 病例简介 患者邹某某，男，65岁。 入院日期：2015-04-01 10:00 主诉: 胸闷4月，再发加重并胸痛4天。 现病史：4月前入睡前出现胸闷，无胸痛、气促，含服丹参滴丸持续1-2min好转。4天前入睡前再次胸闷胸痛，呈压迫性，向左臂放射，伴大汗淋漓，恶心呕吐，面色苍白，四肢乏力，含服3次丹参滴丸，持续15min后逐渐缓解。 病例简介 就诊经历：就诊于外院急诊科，查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶大致正常，肌钙蛋白I＜0.01。心电图报告：V1-V3导联R波递增不良，ST-T段改变。 既往治疗：阿托伐他汀、氯吡格雷、阿司匹林、比索洛尔治疗；仍有几次轻微发作，晚上入睡前多发。 病例简介 既往史：高血压病史5年，服用拉西地平血压控制可。 个人史：无烟酒嗜好。 家族史：无特殊。 体查：P52次/分，BP 110/78 mmHg，BMI：27.55 kg/m2。双肺清音，心界无扩大，HR52次/min，律齐，无杂音。 入院时心电图 入院诊断 胸痛查因：冠心病 心绞痛？ 高血压病 2级 极高危 入院治疗方案 完善常规检查 治疗： 拜阿司匹林100mg Qd 氯吡格雷75mg Qd 阿托伐他汀20mg Qn 单硝酸异山梨酯20mg Bid 尼可地尔 5mg Q8h 曲美他嗪 20mg Tid 氨氯地平2.5mg Qd 实验室检查 BNP：88.25pg/ml 。 肌酶：CK207.0u/L ↑ 、CK-MB17.2u/L 肌钙蛋白I＜1pg/ml X线胸片：未见明显异常。 心脏超声检查 LVd 50mm LA 33mm RVd 29mm RA 27mm IVSd 10