颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水20140722要点.pptVIP

我们都知道甘露醇是一种分子量大约为182KD的糖醇，在体内几乎无代谢，直接从尿液中排出。它的半衰期受肾小球滤过率影响。 * * 高渗盐水的最大使用剂量从3%到23.4%不等，尚无研究证实最佳使用浓度。给药浓度主要依据给药后机体的总渗透负荷。有研究表明当给予较高浓度的高渗盐水（例如：23.4%），机体总渗透负荷维持在200–300mOsm，而当给予较低浓度高渗盐水（例如：3%-10%），机体总渗透负荷维持在较高水平300–900 mOsm。 最近研究表明在中风和占位性病变使用高渗盐水治疗，当机体血浆渗透压 350 mOsm/l时， 可明显减低脑水肿。 * * 颅高压的渗透治疗: 甘露醇ＶＳ高渗盐水 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科 陆海 2014-07-26 脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。 概述 甘露醇 作用机理 在血脑屏障( blood- brain barrier, BBB ) 内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。 增加循环血量，减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。 Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):1023–9. Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:147–56. 甘露醇 治疗的起始 正常颅内压成人0.7~2.0KPa（5~15mmHg）。 当颅内压大于2.7KPa （20mmHg）作为甘露醇使用的初始颅内压。 当颅内压大于 30 mmHg或者脑灌注压小于70 mmHg的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30 mmHg或者脑灌注压大于70 mmHg的患者。 Sorani MD, Manley GT. Dose-response relationship of mannitol and intracranial pressure: a metaanalysis. J Neurosurg. 2008;108:80–7 甘露醇 使用剂量 甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g（20%250ML）和100g （20%500ML）甘露醇的患者在使用30分钟时，颅内压降低无明显差异。而60分钟时，给予50g甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋势；100分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平(18.6 ± 7.6 mmHg)。相反，给予100g甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟(14.2 ± 6.7 mmHg, P 0.001)。 Sorani MD, Morabito D, Rosenthal G, Giacomini KM, Manley GT. Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system. J Neurotrauma. 2008;25:291–8. 甘露醇 不良反应 甘露醇诱导的急性肾功能衰竭 电解质紊乱 血容量扩张导致肺水肿 急性低血压和低灌注 颅内压反弹 甘露醇 使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶