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四、护理管理与质量持续改进 110 检查情况及详细扣分记录 （一）护理管理组织 10 1．院领导履行对护理管理的职责 （1）成立优质护理领导小组,由院长负责。医院定期召开护理工作会议,针对存在问题提出改进意见。 （2）成立护士定期考核委员会，有实施方案、有规章制度，并严格按要求执行。 3 查优质护理领导小组文件及院、护理部会议记录，查后勤、总务部门工作落实情况。无记录、无改进各扣1分。 （2）查定期考核工作相关工作职责、实施方案，无相关内容扣1分。 2 护理管理组织体系完善 （1）护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络。护理部主任（副主任）本科及以上学历，高级职称，编制不少于4人。科护士长大专及以上学历，主管护师以上职称，在内科、外科、手-供一体化、门诊必设科护士长。 （2）实行目标管理，每年制定护理工作计划并有效落实。 （3）实行优质护理服务，按照卫生厅年度工作目标为患者提供符合规范的护理服务。 （4）成立护理质量管理委员会，各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。 5 查三级管理网络架构图与各层级人员资历。一人次不符合要求扣0.5分。 （2）查护理部年度工作计划和工作总结。未实行目标管理扣1分。 （3）查优质护理落实情况。无目标管理、计划未完成各扣1分。 （4）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录，查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录，一项不合格扣1分。 3．护理工作制度和岗位职责 （1）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 （2）护理制度能及时更新、完善。 （3）定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少1次。 2 查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（2）查护理制度更新修订情况。 （3）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。 以上任一项目有缺陷扣1分。 （二）护理人力资源 20 1．护士资质和岗位技术能力 5 ⑴对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。 （2）护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。 （3）全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会，对高风险、技术含量高、工作量大的科室，提高护士岗位待遇。 （4）建立护士定期考评档案，存有个人资质文件或复印件。 （5）护士长大专（或具有高级职称）以上，达80%。 （6）根据医院的发展，培养急诊急救、重症监护、儿科重症监护、糖尿病等专科护士，明确对临床专科护 士的使用规定和相应的待遇。 （1）查各级、各类护士岗位技术能力要求。查4名护士履行岗位职责、工作达标情况。1人不合要求扣0.5分。 （2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。责任未明确扣1分。 （3）查人事部门护士工同酬情况，护士待遇差别较大，扣2分。 （4）抽查10名护理人员定期考评档案和执业注册证等相关资料。一人次不合格扣0.2分。 （5）查护士长学历、职称的符合情况。未达标一人次扣0.5分（6）未培养专科护士扣2分；专科护士使用不当扣1分。 2.护士配置 （1）全院护士占卫生技术人员总数≥50%。 （2）全院临床一线护士占护士总数≥95%。 （3）病房护士与实际开放床位比≥0.4：1。 （4）ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：1 5 查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情况。任一项目不达标,不能满足临床需要或存在缺陷，扣2分。 3．人力资源调配 2 （1）各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的人选。 （2）根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。 查紧急人力资源调配制度和方案,无可行的方案扣1分。 护理部不能实行对人力的动态调配扣1分。 4．在职继续教育 6 （1）护理部有专人分管护士的在职继续培训，按照定期考核制度制定各级护士培训计划并保证落实。 （2）新护士岗前培训率100%。 （3）护士规范化培训率每年≥95%，护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于20%。 （4）“三基”考核人人达标。设护理示教室。护理部组织理论考试每人每年1-2次，技术操作考核每人每年1-2次（含心肺复苏）。 （5）有护理研究课题1-2项，发表CN论文每年不少于20篇。 （1）无专人分管扣1分。查继续教育计划和考核情况。未体现分层次分需求培训扣2分。 （2）（3）项资料，一项不合格扣1分。 （4）无护理示教室扣2分,一项未按规定执行扣1分。 （5）查前1年执行情况，课题每少一项口0.5分、文章每少一篇扣0.2分