小儿腹腔镜手术的麻醉处理.docVIP

小儿腹腔镜手术的麻醉处理 复旦大学附属儿科医院麻醉科（上海 200032） 罗兴晶 张学锋 一、概述 1987年Philipe Mouret 在里昂首次应用腹腔镜胆囊切除，奠定了腹腔镜手术的技术基础。经过近20年的发展，目前的全自动气腹机可以电子测压﹑数字显示自动报警﹑脉冲补气﹑自动调节气流量过滤气体﹑压力过高自动排气﹑电灼-换气开关。最大注气率可达20-25L/min。 小儿腹腔镜手术麻醉时所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患儿病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化。某些腹腔镜手术时间难以估计、内脏损伤有时难以发现、失血量较难估计等也增加了麻醉处理的难度。 ㈠ 小儿腹腔镜手术适应症 诊断：肝、脾、肠活检，胆管造影，肿瘤活检，腹股沟探查，腹腔探查。 治疗：幽门环肌切开，胆囊切除， 胆总管扩张根治，阑尾切除， Meckel憩室切除， 脾切除， 肠套复位，精索静脉曲张切除，胃底折叠，苗勒氏囊肿切除，肾脏手术(肾盂成形、肾切除)以及肾上腺手术，辅助巨结肠根治，卵巢囊肿切除，子宫切除等。 ㈡，， 二、气腹对小儿生理功能的影响 ㈠，，，1．20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%。至于体位的影响，有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％，而且肺顺应性不随时间延长而变化，提示体位对小儿肺顺应性影响不大。术中持续监测肺顺应性和呼吸压力－容量环的形态，可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如气管导管滑入一侧支气管﹑支气管痉挛﹑气胸等。当手术中损伤横膈并发气胸时患儿的肺顺应性可瞬间降低约30 %。 2．CO2内环境 CO2经腹膜吸收，V/Q比例失调，PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg。CO2气腹后，PETCO2 与PaCO2之间平均差值无明显变化，但在气栓﹑气胸﹑纵隔与心包积气﹑单侧肺通气等情况下，PaCO2与PETCO2差值可明显增加，因此气腹时除了监测PETCO2外，还应常规监测PaCO2。偶尔PaCO2-PETCO2出现负值，主要是潮气量增加使原来闭合的肺泡开放，CO2释出的结果。 3. 对氧合的影响 对小儿氧合的影响主要由于心脏指数降低和高碳酸血症所致，当心脏指数降低，影响氧运输，同时伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。 （二）循环功能的影响 小儿气腹初期平均动脉压增加，，，10-15min，，，1. 肝功能的影响 以超声流量探头测定在不同气腹压力条件下小儿门静脉血流量，发现门静脉血流量随腹内压增高进行性降低，门静脉压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升，解除气腹后三者即刻回到基础值。此外，腹膜伸展及下腔静脉回心血量降低均可刺激动物体内儿茶酚胺及血管加压素的释放，使肠系膜及肝脏等腹内脏器血管收缩，肝动脉血供减少，因此肝硬化、门脉高压、休克等情况下不主张行腹腔镜手术。 2. 肾功能的影响 气腹压力为20mmHg时，21%-23 %，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微。 3. 脑血流动力学的影响 CO2气腹时气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。 三、麻醉处理 小儿腹腔镜手术均采用气管内麻醉，可复合硬膜外麻醉或骶管麻醉。术前30min予以阿托品0。02mg/kg，5mg/kg肌注，2～25mg/kg，0.1～mg/kg，3ug/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸，VT 8-10ml/kg，RR 15-25/min，I：E1：15～20，PETCO2调节呼吸机参数。吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉，HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温，于气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.07～160kpa(8～12mm/Hg)1.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉 不 会引起任何表现，PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，， 2．皮下气肿 一般发生在充气后30min左右。当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，，， 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔。术中CO2气腹时间过长，CO2气腹压力过高，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸也是导致气胸的原因。主要表现为SpO22下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。发现气胸立即停止氧化亚氮吸入，尽可能降低气腹压力。少量气胸对小儿循环的影响不大，大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹， 4．纵隔与心包积气