四大穿刺-2014-3-5题材.ppt

体位及穿刺点 ①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。 ②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，患者取侧卧位或俯卧位。 ③胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。 ④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11～12胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。 3岁以下小儿可穿刺胫骨头内侧。 消毒及局麻 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）。 检查并打开穿刺包，确认包内物品齐全。 戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉 穿刺方法 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。 穿刺方法 将所取得之骨髓液滴于一张玻片上，将其倾斜，取骨髓小粒部分制片，推片与玻片角度约30度，均匀迅速推制涂片6～8张，以每张涂膜为2cm×3cm为宜，晾干后送检。同时应送检同一患者周围血涂片2～3张。 如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于试管中，送骨髓培养。 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。 术后处理 抽吸完毕，应将针芯迅速插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。 穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动。 注意事项 术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 注意事项 抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。 骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。 送检骨髓液涂片时，应同时送2-3张血涂片。 如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。 思考题 1、骨髓穿刺部位有哪些？ 2、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？ 3、2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？ 4、胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？ 5、骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？ 小结 一、操作意识是非常重要的： 准确判断一项操作该不该做、能不能做、什么时候做是每一个医疗工作者都要掌握的。判断正确与否是决策者的医疗水平、能力、经验的体现。 简单的说就是你必须熟悉每项操作适应症（该做）、禁忌症（不能做）和时机，并牢记于心，对不同的患者、不同的病情做出最正确的判断。 小结 二、术前准备是必不可少的: 1、知情同意书必须在操作前签署。 2、必要的辅助检查在不影响治疗时机的情况下越完善越好。——单一一项检查是有可能存在误差的。 3、操作前阅读其相关辅助检查是必须的。——他会帮你做到心中有数。 4、物品及病人的准备都要妥当。 ——准备的遗漏说明动手操作是不熟练的。 小结 三、动手能力是最关键的： 1、体位； 2、消毒； 3、麻醉； 4、深度； a. 经验数值、固定数值；