【2017年整理】腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂.docVIP

KKME---专业医学搜索引擎/ 腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂 　　作者：陈新，贾 鹏，何锦泉，庞桂根 作者单位：天津市天津医院创伤四组，天津 300211 　　【摘要】 [目的]评价腓肠肌腱瓣翻转治疗跟腱断裂的手术疗效及方法。[方法]对跟腱断裂的35例患者行手术治疗，手术方法采用腓肠肌腱瓣翻转修复断裂的跟腱，术后进行康复训练。平均随访18个月，根据Arner Lindholm评分标准对治疗效果进行评价。[结果]35例患者均获得随访，32例随访1年以上。患者终末评价结果：优：29例，良：2例，差：1例。优良率97.1%。[结论]腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂疗效良好，术后康复训练是保证术后疗效的重要环节。 　　【关键词】 跟腱断裂; 腓肠肌腱瓣; 康复训练 　　跟腱断裂是骨科常见病。本科1999～2006年共收治跟腱断裂35例，现就其诊断、治疗和预后进行回顾性分析。 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料 　　本组共35例患者，男23例，女12例，年龄23～48岁，平均32岁。新鲜跟腱断裂30例，陈旧性跟腱断裂5例。患者从跟腱断裂至就诊时间隔时间最短为5 h，最长为120 d，平均13 d。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位，术前经MRI检查均证实跟腱断裂。 　　1.2 分型 　　根据Kuwade[1]分类法，Ⅰ型：跟腱部分断裂，范围50%;Ⅱ型：跟腱断裂范围≥50%且修整因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损3 cm，单纯端-端缝合可修复;Ⅲ型：跟腱断裂范围≥50%且修整因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损3～6 cm;Ⅳ型：跟腱完全断裂且修整因损伤而变性坏死组织后，跟腱断端缺损6 cm。本组病例中，Ⅲ型跟腱断裂15例，Ⅳ型跟腱断裂20例。 　　1.3 手术方法 　　患者取俯卧位，硬膜外麻醉后，于跟腱内侧切开皮肤，分离皮下组织，直至深筋膜。术中缝合时松紧度的掌握：(1)仔细找出断腱缝合;(2)将踝关节置于跖屈30°左右缝合肌腱;(3)缝合后做捏小腿三头肌试验(Thompson test)，约左右相同，则为松紧适宜。新鲜损伤者梳理马尾状跟腱断端，修整过程中注意保护腱膜，取小腿三头肌正中宽1 cm，长约10 cm腱瓣，腱瓣蒂距离跟腱断端约2 cm，修整粗糙面，向下翻转，使用4号丝线，8～10针缝合法修补断裂的跟腱。陈旧性跟腱损伤，则切除瘢痕肉芽组织。术中严格止血，仔细缝合跟腱周围的腱膜，防止粘连，预防感染(图1)。 　　1.4 术后康复指导 　　术后踝关节跖屈30°，屈膝60°，长腿石膏托固定5周，术后2周伤口拆线，4周后每日在床上去石膏练习踝的主动伸屈活动，术后5周热水泡脚，6周开始滚筒练习，7周后着高跟鞋下地行走，并逐渐将后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同时练习踝的伸屈活动，术后10周可以行双足提踵练习，逐渐增加患肢负担，过渡到单足提踵练习。术后12周慢跑练习，术后24周可以进行专项练习。 　　2 结 果 　　本组35例患者均获得随访，32例患者随访12个月～4年，平均18个月，手术效果采用Arner-Lindholm评分标准，优：患者无不适，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不1 cm，背伸或跖屈角度减少不5°;良：有轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少不3cm，背伸角度减少5°～10°之间;差;病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少3 cm，背伸角度减少10°以上，跖屈角度减少15°。32例随访1年以上患者终末评价结果，优：29例，良：2例，差：1例。优良率97.1%。典型病例：男，42岁。主因入院前120 d打羽毛球时造成跟腱断裂，患者并未行系统治疗，受伤120 d后患肢踝关节跖屈无力，踝关节后方凹陷明显，小腿三头肌萎缩，MRI检查示跟腱陈旧性断裂，行腓肠肌腱瓣翻转手术治疗，术后随访4年，踝关节功能良好，MRI T1W2像示断裂之跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复处较正常跟腱均匀增粗(图2～4)。 　　图1 小腿腓肠肌腱瓣翻转修复断裂跟腱手术示意图 图2 伤后10 d踝部MRI。MRI T1W2像示右踝跟腱跟骨抵止点上方约6 cm处跟腱完全断裂，断端信号不均匀 图3 术后4年踝部MRI。MRI T1W2像示断裂之跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复处较正常跟腱均匀增粗 图4 术后4年踝部形态照片 　　3 讨 论 　　跟腱是人体中最强大的肌腱。跟腱的营养血管来自胫后及腓骨动脉。跟腱内的血管数随年龄的增长而逐渐减少。跟腱完全断裂多发生于狭部，相当于跟腱抵止部上2～6 cm处，此处肌腱的血液供应及营养较差。跟腱断裂常常伴有跟腱组织本身的变性。多种