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申请编号： 药品生产许可证登记表 企业名称： （公章） 填表日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写。 二、生产地址应按企业药品生产的实际地址填写，有一处以上生产地址的，按顺序依次填写生产地址和生产范围。例如： 1、生产地址：XX市XX区XX路XX号 生产范围：片剂、胶囊剂、颗粒剂、原料药（***） 2、生产地址：XX市XX经济技术开发区 生产范围：冻干粉针剂、大容量注射剂 三、生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、公斤等。 四、电话号码前标明所在地区长途电话区号。 五、《药品生产许可证》编号和生产范围由各省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局按国家食品药品监督管理局统一规定的编号方法及分类填写规定填写。 六、《药品生产许可证登记表》申请编号由各省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。登记编号为：省、自治区、直辖市简称 十 年号 十 四位数字顺序号。 七、《药品生产许可证登记表》一式两份，内容应准确完整，字迹清晰。 企业名称 注册地址 原药品生产许可证编号 单位代码 注册地址邮编 企业类型 三资企业外方国别或地区及名称 企业始建时间 最近更名时间 法定代表人 职称 所学专业 企业负责人 职称 所学专业 质量负责人 职称 所学专业 生产负责人 职称 所学专业 职工人数(人) 其中：技术人员（人） 高级职称（人） 初中级职称（人） 研究生学历（人） 大学本科专科学历（人） 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平米） 建筑面积（平米） 上年度产值（万元） 上年度利润（万元） 原料药注册品种数 制剂注册品种数 其它类注册产品数 常年生产品种数 联系人 电话 传 真 e-mail 备注  生产地址： 生产范围： 企业全部制剂剂型，原料药、生物制品生产车间、其它产品名称，中药前处理及提取车间 年生产能力 计算 单位 制剂生产线数（条） 已取得药品 GMP证书号 备注 注：填写空间不够，可另加附页。 药品名称 原料药、生物制品品种或制剂剂型 规格 药品批准文号 注：填写空间不够，可另加附页。 通过认证情况 通过认证 时间 认证机构名称 国家（地区、组织）名称 品种名称 注：此表为通过其他机构或国家（地区组织）相关认证的情况。 设区的市级药品监督管理部门考核意见 负责人: 经办人: 年 月 日 省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见 企业名称： 注册地址： 新核发的《药品生产许可证》编号： 法定代表人： 企业负责人： 企业类型： 生产地址： 生产范围： 审批结论： 审批人： 审核人： 经办人： 年 月 日 6 1