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 局部麻醉 南昌大学一附院麻醉科 朱小萍 概念 指用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导功能，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。 特点：完全可逆，不产生组织损害 适应证 各种较表浅及局限的中小型手术 全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例 与其他方法联合麻醉，增强其麻醉效果，减少各自副作用，从而减轻麻醉对机体生理功能的干扰 禁忌证 小儿、精神病或神志不清病人 ； 局麻药过敏病人 局部麻醉的一般原则 病人合作 ； 病情允许 ； 准备充分 ； 麻醉完善 ； 技术熟练 局麻药的药理 （一）化学结构和分类 化学结构：均由三个基本部分组成： ①芳香族环； ②中间链（酯链或酰胺链）； ③胺基团。 根据中间链不同可分为酯类和酰胺类 酯类：普鲁卡因(procaine)、丁卡因 酰胺类：利多卡因(lidocaine)、 布比卡因(bupivacaine)、 罗哌卡因。 按作用时效对局麻药分类 短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因 中效：利多卡因 长效：丁卡因、布比卡因和罗哌卡因 （三）吸收、分布、生物转化和清除 1 、吸收 影响的因素： ①药物剂量； ②作用部位 ； ③局麻药的性能 ④血管收缩药的使用2、分布 血液一肺一血液灌注好的器官一血液灌注差的 器官 3、生物转化和清除 酰胺类局麻药在肝内为线粒体酶所水解，酯类 局麻药被血浆假性胆碱酯酶水解。 局麻药的理化性质 离解常数（pKa） pKa愈大，起效时间愈长 pKa愈大，弥散性能愈差 脂溶性 脂溶性愈高，效能愈强 蛋白结合率 蛋白结合率愈高，作用时间愈长 局麻药的不良反应 1、毒性反应： 定义:局麻药吸收入血液后，其程度和血药浓 度有直接关系，当浓度超过一定的阈值，就 可能发生毒性反应，严重者可致死。 主要原因：①一次用量超过病人的耐量； ②误注入血管内； ③作用部位血管丰富，未酌情减量或局麻药中未加入肾上腺素； ④病人体质衰弱。临床上病人用小量局麻醉药后即出现毒性反应症状称高敏反应。 毒性反应影响因素 药物的药理特性； 给药的途径和给药速度； 机体的内环境的改变； 并存疾病； 其他因素 临床症状：局麻药的全身效应以中枢神经系统 和心血管系统最为重要，且中枢神 经系统对局麻药的作用更敏感。其 毒性反应的临床症状与中毒的程度 相关 。 对中枢神经系统的作用 不直接作用于大脑皮质，经血液进入大脑：吸收和误入 对中枢神经系统的作用，取决于浓度。 抑制大脑抑制性通路 双相抑制 对心血管系统的作用 主要是阻碍去极化期间的钠传导，降低心肌兴奋性，复极减慢，延长不应期。 对心房，房室结，室内传导，心肌收缩力与剂量正相关。 泵衰竭 惊厥 大脑皮质的异常放电引起全身或局部成 群骨骼肌强直阵挛性收缩。 全身性，对称性，伴有或不伴意识消失 发生机理 局麻药作用于边缘系统，海马，杏仁核有关 相关因素 CO2 pH 温度 药物相互作用 处理措施： ①立即停止局麻药注入； ②吸氧； ③开放静脉补液； ④轻度毒性反应给予安定0.1mg/kg肌注或静注； ⑤重症者可用硫喷妥钠1~2mg/kg或肌松药静注（必须备有人工呼吸和气管插管设施）； ⑥出现低血压者，可用血管活性药； ⑦心率缓慢者可用阿托品静脉注射； ⑧如发生呼吸、循环抑制应立即行心肺脑复苏。 预防措施：①一次用量不超过限量； ②采用最低有效药物浓度； ③加入适量肾上腺素； ④麻醉前应用镇静药。 肾上腺素 局麻药中加用肾上腺素 使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快．阻滞效能加强，作用时间延长，减轻局麻药的毒性反应，消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血。 除罗哌卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺索，配成1 : 20万~40万的浓度，肾上腺素一次用量最好不超过0 . 20 ~0 . 25 mg。 应注意在末梢动脉部位，如手指、足趾、阴茎等处，局麻药中不加肾上腺家，以防引起组织坏死