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影响结构安全与使用功能关键节点监控签字表 （基础阶段） 工程名称： 施工项目部： 监理单位： 时间： 年 月 日 序号 监控项目 监控要点 质量评价意见（签字） 甲方现场代表抽检签字确认 备注 施工方自评 监理方评价 1 基础回填 1、回填厚度 cm；2、回填料比例搅拌均匀度；3、压实遍数 遍。 2 基础防水 1、基础防水卷材向监理与甲方代表进场报验；2、预埋管止水翼环；3、地下室预埋管与入室管道间用柔性防水材料填实，且外面粘贴附加卷材4、大面积卷材粘贴顺序是否正确。 先做防水附加层，再大面积施工 3 架眼孔 地下室墙体架眼孔堵实情况。 注：1、施工方施工到上述每一个节点序号时，自检符合要求后，技术负责人与项目负责人均应在“施工方自评栏”签署“合格” 意见，并分别签署姓名，并盖施工项目部章。之后才能上报到现场监理处，现场监理应全部检查验收该监控项目， “监控要点” 的每一项均达到要求后，才能在“监理方评价” 栏签署“合格” 意见，并签署姓名，盖现场监理章；若不合格的，不予签字，并要求施工方返工处理，直至符合要求后才签字确认。监理方若签字确认合格后，应及时通知甲方现场代表对该监控项目进行抽查验收，抽查不少于10%，若符合要求，甲方现场