心律失常及其药物治疗.docVIP

4.2.1心律失常及其药物治疗 心律失常(arrhythmia)是指心脏跳动节律和/或频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常可发生在各种器质性心脏病患者，也可发生在心脏结构正常的人。心律失常的临床意义及其治疗决策取决于该类心律失常对患者血流动力学影响的大小。心律失常的主要诊断方法是：包括心脏听诊、心电图、动态心电图、心电生理检查等。 临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括：期前收缩、心动过速、扑动、颤动；缓慢性心律失常包括：停搏、心动过缓、传导阻滞等。 4.2.1.1 快速性心律失常 1. 期前收缩 可根据期前收缩的起搏点位置分为房性、交界性、室性。 房性期前收缩(premature atrial complexes)：通常无临床症状，60％正常人可出现。无症状者不需要治疗。有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素β受体拮抗药(见4.7)。 交界性期前收缩(premature AV junctional complexes)：少见，自律性高者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。治疗可针对病因本身。 室性期前收缩(premature ventricular complexes)：临床最常见，可发生在各类器质性心脏病患者，也可在正常人出现。治疗应综合考虑原发病的程度、期前收缩的频率、患者的自觉症状。有明确病因者应治疗原发病。就室性期前收缩本身，如有症状可首选口服肾上腺素β受体拮抗药(见4.7)，也可短期选用IB类的美西律(见4.2.1.2)、IC类的普罗帕酮(见4.2.1.3)。如伴有心肌缺血、心力衰竭、症状明显的高危患者应选用III类抗心律失常药物，如胺碘酮(见4.2.3)。 2. 心动过速 临床常见的心动过速有窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。 窦性心动过速(sinus tachycardia)：常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。若有症状者可选用肾上腺素β受体拮抗药(见4.2.2)。 房性心动过速(atrial tachycardia)：多伴发器质性心脏病，如冠心病、肺心病、洋地黄中毒等。诊断主要依靠心电图。洋地黄中毒所致者应首先停用洋地黄，反复发作者可选用肾上腺素β受体拮抗药、维拉帕米(见4.2.4)、地尔硫卓(见4.3.2)；对伴有心力衰竭者应选用胺碘酮(见4.2.3)。射频消融术治疗的成功率可达80％以上。 室上性心动过速(supraventricular tachycardia )：大多数患者临床表现为心律失常发作突然，心率一般为150～220次/分，发作可持续几分钟至数十小时，可诱发患者出现心绞痛、心力衰竭等。诊断主要依据心电图检查。急性窄QRS波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。药物治疗可选用静脉注射腺苷(见4.2.5)。对于心功能正常、窄QRS波心动过速、近期未使用β受体拮抗药的患者，可选用静脉注射维拉帕米(见4.2.4)或普罗帕酮(见4.2.1.3)。如有明显心功能不全，则可选用洋地黄苷(见4.1.1)或胺碘酮(见4.2.3)静脉注射。同步电击复律可获得迅速的缓解。急性宽QRS波心动过速，应首选直流电转复。抗心律失常药物可选用普罗帕酮(见4.2.1.3)、索他洛尔(见4.7)，伴有心功能不全者选用胺碘酮(见4.2.3)更为安全。射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。室性心动过速(ventricular tachycardia)：常发生于各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是急性心肌梗死发病24小时以内。其次可见于心肌病、重症急性心肌炎、心力衰竭、电解质紊乱、长QT综合征等。持续性的快速室性心动过速常可导致心室颤动、发生猝死。诊断主要依据心电图检查。临床危险程度除了与原发疾病相关，还取决于发作持续时间、有无血流动力学障碍。 室性心动过速的治疗原则为：如无症状或无血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同。持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病和/或有无血流动力学影响，都应及时终止。首选为静脉注射利多卡因(见4.2.1.2)，亦可选用静脉注射普罗帕酮(见4.2.1.3)，但不宜用在急性心肌梗死或伴有心力衰竭患者。此时，胺碘酮(见4.2. 3)是最常选用的药物。如患者已发生休克、心绞痛、心力衰竭等临床表现，则应立即采用直流电复律。 尖端扭转型(torsades de pointes)室性心动过速是室性心律失常的一个特殊类型，常见于心电图QT间期延长的患者(通常是药物引起的，其他的致病因素包括低血钾、严重的心动过缓和遗传因素)。这种发作通常有自限性的，但如频繁发作亦会导致严重血流动力学障碍，甚至进展为心室颤动。静脉