急性胃肠炎女.docVIP

入 院 记 录 姓名：黄在洗 出生地：江西安义 性别：男 民族：汉族 年龄：81岁 入院日期：2015-07-07 09:10 婚姻：丧偶 记录日期：2015-07-07 10:00 职业：农民 病史陈述者：患者本人 工作单位：无 住 址：安义县黄洲镇敬老院 主诉：上腹部隐痛6小时??????????????????????????????????????????????????????????? 现病史：患者诉6小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。遂来我院就诊，门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。? 个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，无疫水疫源接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，生活起居规律。无粉尘吸入史。 ?婚育史：丧偶。 ?? ?家族史：家族中无传染病史，亦无遗传病史可供记载。 体???格???检???查????????????????????????????? T??36.4℃??????P??88次/分??????R??22次/分??????BP?100/70mmhg，? 发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，?上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。???????????????????????专?科?情?况? 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，?上腹压痛，无反跳痛 及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉，肠鸣音5次/分。 辅助检查：血常规示WBC：7.4×109/L HG：155g/L PLT：180×109/L 出院诊断：急性胃炎 入院诊断：急性胃炎 出院日期：2015-07-16 入院日期：2015-07-07 住院医生：谭佐凤 住院医生：谭佐凤 ??? ? ?????? 安义县黄洲卫生院出院小结 科别：内科 住院号：2015000528 患者姓名：黄在洗 性别：男 年龄：81岁 入院日期：2015-07-07 出院日期：2015-07-16 入院诊断：急性胃炎 出院诊断：急性胃炎 入院情况：因上腹部隐痛6小时 PE?：T??36.4℃，P??88次/分，R??22次/分，?BP?100/70mmhg?，心肺〈—〉，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征〈