061心脏病人非心脏手术的麻醉.docVIP

第61章 心脏病人施行非心脏手术的麻醉 心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。麻醉和手术的危险性及结局，不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响，手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。据国外统计资料，41~50岁手术病人有不同程度心脏病变的约为6%；51~60岁为23%；61~70岁为45%；71~80岁为100%。国内发生率虽不及此，但至少表明随着年龄增长心脏病变发生率会显著增高。社会人口老龄化已是当今社会的现实问题，预计未来的30年间心脏病人进行非心脏手术的机会将会倍增，且以冠状动脉粥样硬化性心脏病为主。此外，心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手术。由于麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血液动力学，从而加重了心血管功能负担；所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上均会改变心血管功能，且往往在术后不能立即恢复。因此，麻醉医师必须掌握心脏病变的基本病理生理，有关心脏和循环的代偿情况，术前评估、准备，具有能充分评估并及时处理各项早兆、危象及术中监测、术后管理的能力。心脏病变种类繁多，如各种先天性畸形、后天性瓣膜损坏病变、以及由于冠状动脉粥样硬化、心肌缺血性心脏病变等。心肌缺血性心脏病在欧美国家发生频率颇高，已成为心脏病人进行非心脏手术的主要对象。估计全美至少有1千万以上的缺血性心脏病人。依据美国国家健康统计中心公布的1998年10大死亡原因，以心脏病死亡为首，共计72.4万人，占总死亡人数187.2万的38.7%。按照美国每年进行2千余万次非心脏手术计算，其中至少有100~200万人次伴有缺血性心脏病。相比之下，目前国内缺血性心脏病发生率比欧美国家低，但确有不断增加趋势。无症状性冠状血管病变引起心肌缺血，由此产生未能预料的意外时有所闻，值得麻醉医师重视。本章将以冠状动脉粥样硬化性心脏病进行非心脏手术为重点。 第1节　　手术前评估 心脏病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查应该完全。至于心功能方面检查项目可按病人心脏病变情况和具体条件拟订，并结合各项检查所需价格与对病人有否价值全面评估，应避免对病情处理无益的过多检查，花费医疗资源。 一、手术前评估简史 早在1950年就发现围手术期心肌梗死是造成不良结局的重要问题，随着冠心病发病率不断增长，此问题显得更为突出。经过几十年的努力，主要集中研究心脏病严重程度与手术结局的相关，术前哪些临床和实验检查结果与病人愈后有关，以及在围手术期如何设法降低病人的并发症与死亡率。表61-1总结了多年来的主要研究成果，对临床实践有帮助，尤其是1996年美国心脏病协会对心脏病病人进行非心脏外科手术提出了围手术期心血管评价指南，可作为当今临床麻醉工作者的参考和依据。 表61-1 术前评估与围手术期并发症发生主要研究成果 年代 主要研究成果 1952 ASA确定围手术期心肌梗死是一个重要问题 1961~1976 术前评估近期心肌梗死是围手术期死亡的主要危险因素 1977~1982 多因素分析评估术前危险因素 1982~1984 特殊手术前试验，如EST，RN，DT用于评判手术危险性 1985~1986 围术期动态ECG，TEE监测确定危险因素 1987 术后危险因素动态观察研究 1990 术后心肌缺血对不良结局预示作用 1991 常规应用双嘧达莫-铊闪烁照相术 1992 术后心肌缺血对病人长期存活预示作用 1995 β阻滞剂和肾上腺能α2激动剂缓解术后心肌缺血 1996 围手术期用β阻滞剂可改善病人长期存活 1997 美国医师协会新临床指南建议围手术期用β阻滞剂 EST：心电图应激试验 RN：同位素扫描 DT：双嘧达莫-铊闪烁照相术 TEE：经食道超声心动图 二、心功能分级 依据病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，从而预计对麻醉和手术的耐受情况在临床实际工作中有价值。目前多采用纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，对心脏病人心功能进行分级：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；Ⅱ级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感。此是多年来传统分级，就原则而论仍有实用价值。