急性胰腺炎接诊处理指南.doc

急性胰腺炎接诊处理指南 常用知识 非影像临床分型标准：Ranson’s标准 入院时评价指标(5项)： 年龄55岁以上；白细胞16×109/L；血糖大于11.2mmol/L；血清LDH大于350IU/L；GOT大于250IU/L。 入院后48小时内评价指标(6项)： 红细胞压积下降超过10%；BUN升高超过1.79mmol/L；血清钙小于2mmol/L；动脉血PO2小于8kPa；碱缺乏大于4mmol/L；估计体液丢失超过6000ml。 临床诊断用词 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；CT分级为D、E。 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP) SAP发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr 2.0 mg/dL)；呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍 (PT 70%、和/或APTT45秒)；败血症(T38.5℃、WBC 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(SIRS)(T 38.5℃、WBC 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)。 标准临床诊断书写格式 标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。 其他术语 急性液体积聚(acute fluid collection) 发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认) 有典型的胆结石胆道感染症状，但无急性胰腺炎表现，化验检查血尿淀粉酶升高，手术中探查胰腺正常，手术处理胆道疾病后迅即康复，可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除，胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。 医嘱处理 一般检查 血常规、尿常规、粪便隐血；肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质（钙）；血尿淀粉酶；血气分析；C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死；ECG。 影像学检查 标准影像学检查：CT平扫（必要时增强） A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 其他影像学检查： 发病初期24～48h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。 饮食处理 常规禁食；有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应胃肠减压；开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。 临床监护 动态观察腹部体征和肠鸣音改变；心电、血压监测；中心静脉压测定；记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。 镇痛 在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi’s括约肌收缩)或654-2(诱发或加重肠麻痹)。 营养支持及肠道衰竭的防治 原则 轻症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允许下尽早恢复饮食；重症急性胰腺炎先施行7～10d肠外营养，病情缓解改肠内营养，注意症状和体征的变化。 能量要求 总能量8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖(250g)，15%～20%来自蛋白(8.