急性脑梗死诊治规范(医务科).doc

脑梗死 一概念：脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 1、诊断 1症状： （1）症状突然发生。 （2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （4）说话不清或理解语言困难。 （5）双眼向一侧凝视。 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （7）视物旋转或平衡障碍。 （8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 2体格检查重点是发现脑部受损征象如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。 4）腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下。 三：鉴别诊断： 1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2是哪一类型的卒中是出血性还是缺血性卒中根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。 3缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/查。基本生命支持 1气道和呼吸 确保患者的气道通畅呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。 2心脏功能 。 3血压调控如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、热等，需紧急处理。1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 （2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 2．药物溶栓栓方案 （1）适应症 ① 年龄18～75岁。 ② 发病在6h以内。 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 （2）禁忌症 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数100，000/mm3，血糖2.7mmol/L（50mg）。 ⑦ 血压：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 （3）溶栓药物治疗方法 ① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。 ② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 （4）溶栓治疗时的注意事项 ① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。 ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d 脑梗死非溶栓诊疗规范 一．概述 脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 3．治疗的主要原则： 1