恶性肿瘤疾病诊断与ICD10.doc

恶性肿瘤疾病诊断与ICD-10 来源：?????责任编辑：?????2006-4-3?????点击数：477 文章摘要：暂无文章摘要... 详细内容如下 王建敏?周祖缇 2005-12-13 13:20:39 中华实用医药杂志 2003年7月第3卷第14期 在ICD-10二十一章节中，恶性肿瘤编码准确性难度比较大，由于恶性肿瘤病人反复多次住院，在综合医院与专科医院之间往来，因而带来了撰写临床诊断上简单化、笼统化的弊病。各人对恶性肿瘤的主要诊断选择规则掌握理解不一致，编码人员业务素质水平参差不齐，医学知识欠缺，遇到复杂疑难问题较多，因而通过讨论交流，使其规则具体化、形象化，以提高编码的准确性。 1 目前肿瘤诊断撰写并不统一，有如下三种 1.1 按照临床分期撰写诊断 如左下肺鳞癌伴右肺转移Ⅳ期，贲门神经内分泌癌术后Ⅲb期。 1.2 按照临床分期与病理分期撰写诊断 右乳浸润导管癌术后Ⅲb PT 3 N 2 Mo期。 1.3 按照一般形式撰写诊断 食道中段鳞癌术后广泛转移。 1.4 编码人员熟悉掌握肿瘤的病理分期及临床分期有利于编码准确性。 1.4.1 一般临床分期 0期、Ⅰ期、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB或Ⅲ、Ⅳ。0期、Ⅰ期属早期肿瘤，ⅡA期、ⅡB期属中期肿瘤，Ⅲ期属中晚期肿瘤，Ⅳ期属晚期肿瘤。但不同恶性肿瘤有不同详细分期，例如肺癌的分期:0期:原位癌或病变局限于支气管粘膜层;Ⅰ期:病灶最长径3cm无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡA期:病灶最长径3～5cm或肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移;ⅡB期:病灶最长径3～5cm有肺门淋巴结转移;Ⅲ期:病灶最长5cm或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵、或有血管、神经压迫现象（如上腔静脉压迫、声带麻痹、膈肌麻痹），或有全肺不张;Ⅳ期:有胸腔外转移，或有对侧，或肺门转移，或有癌性胸腔积液者。 1.4.2 肿瘤的病理分期 PT:原发肿瘤;Ptis:原位癌;PT O :手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤;PT 1，2，3，4 :原发肿瘤逐级肿大;PT x :手术后及组织病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围;PN:局部淋巴结;PN O :未见局部淋巴结转移;PN 1 PN 2 PN 3 :局部淋巴结转移逐渐增加;PN 4 :邻近局部淋巴结转移;Pnx:肿瘤浸润范围不能确定;PM 1 :远距离转移;PM O :无远距离转移证据;PM 1 :有远距离转移;PM X :不能确定有无远距离转移。 1.5 恶性肿瘤诊断规范书写 恶性肿瘤诊断要突出部位+动态（组织类型）主次分清、完整、准确包括伴随病、并发病或院内感染。 1.5.1 恶性肿瘤部位+动态 食管中下段鳞癌，鼻咽鳞形细胞癌，颈、左咽后淋巴结转移侵及颅底。 1.5.2 恶性肿瘤伴随病、并发病或院内感染 食道中下段鳞癌术后放疗后，食管狭窄，冠状动脉粥样硬化性心脏病;肺部感染。 1.6 对于淋巴、造血和有关组织的肿瘤（M9590-M9980）来说，给予的有关编码是C81-C96和D45-D47，一般不区分具体部位。例:恶性淋巴瘤NOS侵及肝、腹腔。 1.7 恶性肿瘤部位边缘界限交搭跨越诊断 类目相同起源部位交搭跨越一个器官，贲门胃体腺癌C16.8。类目不相同起源部位交搭跨越一个系统，如胃、小肠腺癌C26.8;胃肠吻合口癌C26.8。起源部位确定，如食道下段鳞癌累及（侵及）贲门C15.5;食道鳞癌累及贲门C15.9;食道和胃、贲门一食管连接处癌16.0。 2 恶性肿瘤主要诊断命名为Z编码规则，但诊断书写格式仍不变，第一是肿瘤，第二是“Z”编码书写格式。 2.1 恶性肿瘤术后放疗、化疗，综合治疗后随诊检查Z08.- 2.2 其他的医疗照顾Z51.-Z51.5恶性肿瘤综合治疗后姑息性医疗Z51.8其他特指医疗照顾Z51.4为随后治疗的准备医疗Z51.1恶性肿瘤术后化疗Z51.0恶性肿瘤术后放疗 2.3 为特殊操作而与保健机构接触但操作未进行Z53.-2.4 植入装置的调整和管理Z45.- 2.5 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术Z40.0，临床上称为去势治疗。 2.6 其他手术的随诊医疗Z48.- 2.7 可疑恶性肿瘤的观察Z03.- 可疑恶性肿瘤住院经各种检查已排除后出院。 2.8 人工造口状态Z93.-，人工造口的维护Z43.-，手术后、放疗、化疗治疗后恢复期Z54.-。 3 恶性肿瘤死亡如何选择主要编码 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的为主要编码，也就是说恶性肿瘤病人伴有伴随病、并发病在治疗期间死亡，选择伴随病、并发病为主要编码。即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要编码。 4 继发癌与转移癌、继发癌与伴随病、并发病如何选择主要诊断 4.1 详细阅读病历，首先应明确就医的原因和目的，结合主诉以及治疗原则有关检查、出院小结情况确定诊断。 4.2 医师撰写疾病诊