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医疗机构分类登记审检书机构名称医院设置单位人公司法定代表人张三主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构分类登记审批表编号一医疗机构名称医院二执业许可证登记号三法定代表人主要负责人张三四服务对象社会内部境外人员社会境外人员五设置单位注公司六申明性质非营利性政府办非营利性非政府办营利性注册资金总额投资渠道来源和性质注收支结余的使用去向或盈余分配方式其他需要说明的情况十申请单位签章单位法定代理人或主要负责人签名日期单位盖章以上内容由申请单位填写以下内容
医疗机构分类登记审检书
机构名称 XXX医院
设置单位（人） XXXX公司
法定代表人 张三
（主要负责人）
登记号 XXX
（医疗机构代码） XXXX
申请日期 2000年9月1日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称 XXX医院 二、执业许可证登记号 XXXX 三、法定代表人（主要负责人） 张三 四、服务对象 □社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 五、设置单位（注①） X
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