抗心律失常药物分类作用机制和用法.docVIP

一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法　　药物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁应用已近百年 ,普鲁卡因胺应用也有 50年历史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到 80年代 ,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用 ,使类药物发展到了顶峰。 9 0年代初 ,ＣＡＳＴ结果公布[2] ,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中 ,应用类药物虽可使室性期前收缩减少 ,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意类药物的发展。（一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类 ,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表 1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 β受体阻滞 (类 )作用 ,又有延长ＱＴ间期 (类 )作用 ;胺碘酮同时表现、、、类的作用 ,还能阻滞α、β受体 ;普鲁卡因胺属ａ类 ,但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺(ＮＡＰＡ)具类作用 ;奎尼丁同时兼具、类的作用。可见以上的分类显得过于简单 ,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此 ,在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类 ,称为“西西里岛分类”(Sicilian gambit) 。该分类突破传统分类 ,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点 ,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵 ,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节 ,便于选用相应的药物。在此分类中 ,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理 ,但由于心律失常机制的复杂性 ,因此西西里岛分类难于在实际中应用 ,临床上仍习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。表 1　抗心律失常药物分类类别 　 作用通道和受体 ＡＰＤ或ＱＴ间期 常用代表药物?ａ 阻滞Ｎａ+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺ｂ　 阻滞Ｎａ　 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼ｃ 阻滞Ｎａ+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪? 阻滞 β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞 β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ｋｒ 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特 )阻滞Ｋｒ、ｔｏ 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )阻滞Ｋｒ激活ＮａＳ 延长 + + + 伊布利特阻滞Ｋｒ、Ｋｓ 延长 + + + 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滞Ｋ,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺　 排空去甲肾上腺素? 阻滞Ｃａ Ｌ 不变 维拉帕米、地尔硫其他 开放Ｋ 缩短 + + 腺苷阻滞Ｍ2 缩短 + + 阿托品阻滞Ｎａ/Ｋ泵 缩短 + + 地高辛　　注 :离子流简称 (正文同此 )Ｎａ:快钠内流 ;Ｎａ Ｓ:慢钠内流 ;Ｋ:延迟整流性外向钾流 ;Ｋｒ、Ｋｓ分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流 ;ｔｏ:瞬间外向钾流 ;Ｃａ Ｌ:Ｌ型钙电流 ;β、Ｍ2分别代表肾上腺素能 β受体和毒蕈碱受体。表中 (　 )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入ｂ类。表内 +表示作用强度（二）抗心律失常药物作用机制类药物 :阻滞快钠通道 ,降低 0相上升速率(Ｖmax) ,减慢心肌传导 ,有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为ａ、ｂ和ｃ类。此类药物与钠通道的结合 /解离动力学有很大差别 ,结合 /解离时间常数 1ｓ者为ｂ类药物 ;≥ 12ｓ者为ｃ类药物 ;介于二者之间者为ａ类药物。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其ｃ类药物 ,易诱发致命性心律失常[心室颤动 (室颤 )、无休止室性心动过速(室速 ) ]。类药物 :阻滞 β 肾上腺素能受体 ,降低交感神经效应 ,减轻由 β 受体介导的心律失常。此类药能降低Ｃａ-Ｌ、起搏电流 (ｆ) ,由此减慢窦律 ,抑制自律性 ,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ,由此降低冠心病的猝死率。类药物 :基本为钾通道阻滞剂 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞Ｋ 为主 ,偶可增加Ｎａ-Ｓ,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多 ,与复极有关的有Ｋｒ、Ｋｓ、超速延迟整流性钾流 (Ｋｕｒ)、ｔｏ等 ,