抗菌药物的临床应用.docVIP

抗菌药物的临床应用 抗菌药物临床应用的基本原则：应用指征 应用抗菌药物指征：诊断为细菌性感染者 临床初步诊断的细菌性感染者 病原检查确诊的细菌性感染者 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 无指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 病毒性感染者 抗菌药物临床应用的基本原则：何时用？ 尽早查明感染病原，选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人：抗菌治疗前留取相应标本 门诊病人可以根据病情需要开展药敏 危重者可先经验治疗，后目标治疗 发病情况、发病场所、原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况 抗菌药物临床应用的基本原则：了解药物 据抗菌作用特点选择用药 药效学( 抗菌谱和抗菌活性) 人体药代动力学( 吸收、分布、代谢和排出过程) 抗菌药物临床应用的基本原则：治疗方案1 抗菌方案：病情、感染部位和程度、病原菌、抗菌药特点、患者的生理、病理情况 病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量：治疗剂量范围 给药途径： 轻症感染可接受口服给药者 尽量避免局部应用：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂 抗菌药物临床应用的基本原则：治疗方案2 给药次数：应根据药代动力学和药效学的原则给药 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况特殊对待 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 抗菌药物临床应用的基本原则：联合治疗 抗菌药物的联合应用要有明确指征： 不明病原的严重感染 单一抗菌药物不能控制混合感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物 青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合 两性霉素B与氟胞嘧啶联合。 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗 必须注意联合用药后药物不良反应将增多 抗菌药物的作用机制 阻断细胞壁的合成 青霉素类，头孢菌素类，万古霉素和杆菌肽等 损伤细胞浆膜，影响通透性 多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素 阻止核糖体蛋白的合成 氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素 影响叶酸代谢 磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等 阻断DNA，RNA的合成 奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素 细菌耐药性的发生机制 灭活酶或钝化酶的产生：使抗生素失去抗菌活性，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效 β－内酰胺酶 氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等 抗生素的渗透障碍：导致抗生素无法进入细胞内 细菌细胞壁障碍 胞膜通透性 靶位的改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药的亲和力大为降低而导致对磺胺耐药 其他： 如细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌耐药性增加 抗菌药物种类 (-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其它(-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 糖肽类 林可霉素类 磺胺类 四环素 其它抗菌药物 Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters 抗菌药物血浓度和用药方法的关系 输液小壶 —— 峰值高，但曲线下面积小 100毫升液体静滴30-60分钟 —— 峰值稍低，但曲线下面积大 500毫升液体静滴 —— 血药浓度低，常低于细菌的MIC Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters MPC-防细菌变异浓度 MPC（Mutant Prevention Concentration) 药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小 实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍 应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生 (-内酰胺类 青霉素 头孢菌素 其它(-内酰胺类 (-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位 (-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药 头孢菌素类又是(-内酰胺类中处方量最大的一类