11肾内科急重症急性肾功能衰竭的诊治.pptVIP

急性肾功能衰竭的诊治 临床上有以下症状怀疑急性肾衰 尿量减少 进行性氮质血症 水、电解质紊乱 相关系统表现 完善检查、明确诊断 【 病史采集 】 了解尿量及尿量改变时间：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿（尿量＜0.5ml/kg.h达6小时)。 了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。 了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。 进行性氮质血症 以48小时内血肌酐上升≥26.5umol/L 血肌酐增长≥50% 在伴有广泛组织创伤、败血症等，尿素氮日升高10.1mmol/L或以上，血肌酐升高达176.8umol/L 水、电解质酸碱平衡紊乱 水过多 高钾血症 代谢性酸中毒 低钙、高磷 低钠、低氯 【 查体要点 】 有无血压下降、四肢湿冷、肢端苍白表现-肾前性 有无浮肿、高血压、急性肺水肿及心力衰竭 心律失常 神经系统表现 常规检查 血常规、血凝检查 尿液检查：尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血气分析、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。 B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。 【 诊 断 】 有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。 突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。 血尿素氮、血肌酐进行性升高；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿渗透压＜350mOsm/L，肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。 【鉴别诊断】 急性肾衰竭主要是与慢性肾衰竭鉴别： 发病时间:急性肾功能衰竭发病常为数天甚至数小时之内；慢性肾功能不全的发病常在数月以上。 当患者病史不清时，可根据以下几点鉴别急性还是慢性肾衰竭： 1.有夜尿增多的患者提示有肾小管浓缩功能障碍，多为慢性肾功能衰竭。 2.慢性肾功能衰竭的患者只有到终末期才发生少尿。 3.是否有贫血，CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多有贫血，但肾小管性及肾实质性ARF则多无贫血。 4. B超检查：ARF的肾脏常明显充血水肿，故体积常增大，而CRF的肾脏常缩小。 急性肾衰竭类型的鉴别： 肾前性ARF 有肾脏缺血的明确原因（如脱水、失血、休克等）；尿量减少；尿常规正常；补液试验：1小时内静脉滴注5%葡萄糖100ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml，则提示肾前性ARF。 肾后性ARF：有尿路梗阻的因素（如尿路肿瘤、尿路结石、前列腺肥大）；临床常出现突然无尿；影像学检查常见有肾盂积水、输尿管扩张、膀胱尿潴留等。 肾性ARF：排除肾前和肾后性原因；常有基础病史或肾脏受损因素。 【治疗原则】 总原则： 积极控制原发病，保持体液平衡，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。 1.记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。 2.积极控制原发病是治疗关键。 3.保持体液平衡。少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。 4.多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。 5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱： 防治高钾血症： 　　限制含钾食物和药物的摄入； 　　治疗酸中毒； 　　10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射； 　　按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。 纠正钠平衡紊乱： 　　体液过多，严格控制入液量； 　　有失钠，可适当补充钠盐。 纠正酸中毒：若CO2CP＜10mmol/L需静脉补碱。 6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗 防治感染：感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。 营养支持：低蛋白（0.3-0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50k cal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。 早期透析疗法：可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率。 紧急透析的指征为： 　　　　血K+ ＞6.5mmol/L、急性肺水肿 一般透析的指征为 ： 　　　　血尿素氮＞17.8mmol/L或血肌酐＞442ummol/L 高分解代谢：日BUN＞6mmol/L，肌酐176.8umol/L 　　　　PH7.25以下，二氧化碳结合力＜13mmol/L 　　　　少尿或无尿两日以上 　　　　明显水钠潴留表现。 　　　　明显尿毒症表现