风心病供参习.docVIP

再次入院或多次入院记录 姓名:唐正岳 出生地:湖南省宁乡县 性别:男 民族:汉族 年龄:69岁 职业:工人 婚姻:已婚 住址:湖南省宁乡县玉潭镇正龙路 联系电话电子邮件: 入院时间:2012年04月18日08时54分 记录时间：2012年04月18日 病史陈述者:患者本人及家属 入院方式:扶送 主诉:胸闷、心悸、气促9年余，咳嗽10余天。 现病史:患者自诉于2010年2月27日反复胸闷、心悸7年，加重3天入院。入院诊断为1. 风湿性心脏病 心脏扩大 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心功能Ⅲ级 2、高血压病（3级 极高危）3、胃炎4、肺部感染5、痛风6、2型糖尿病？。予以予以降压、抗心衰、抗炎、等对症支持治疗，病情好转后出院。 出院后一直在家服药治疗，病情反复，于2011年1月10日因反复胸闷、心悸8年，加重伴咳嗽5天第二次在我院住院治疗，诊断为1. 风湿性心脏病 心脏扩大 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心功能Ⅲ级 2、高血压病（3级 极高危）3、胃炎4、肺部感染5、痛风6、2型糖尿病？予以降压、抗心衰、抗炎、等治疗后病情好转后出院。 出院后一直在家静养，但病情仍反复，于2011年1月18日因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴咳嗽、浮肿半月住入我科，予以降压护心等对症支持治疗，病情好转出院。 出院后一直在家服药治疗，病情反复，因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴右侧胸痛、浮肿一月，于2011年2月22日来我院就诊，诊断为1. 风湿性心脏病 心脏扩大 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心功能Ⅲ级2、高血压病（3级 极高危）3、右侧胸痛查因：肺部感染，肺CA？4、痛风。予以降压、抗心衰、抗血小板聚集及对症支持治疗后，患者病情好转出院。 出院后在家服药治疗，但病情仍反复，于2011年4月12日因胸闷、心悸、气促症状加重，伴咳嗽、浮肿5天，来我院门诊就诊，诊断为1. 风湿性心脏病 心脏扩大 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心功能Ⅲ级2、高血压病（3级 极高危）3、右侧胸痛查因：肺部感染，肺CA？4、痛风。予以降压、抗心衰、抗血小板聚集及对症支持治疗后，患者病情好转于2011年4月26日出院。 出院后在家服药治疗，但病情仍有反复，于2011年6月16日因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴浮肿半月再次入住我院，诊断为1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心脏扩大 心功能Ⅲ级2、高血压病（3级 极高危）3、肺部感染4、痛风，给予降压、抗心衰、抗血小板聚集及对症支持治疗后，病情好转于2011年6月30日出院。 出院后在家服药治疗，但病情仍有反复，于2011年7月77日因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴浮肿5天第七次住院治疗，诊断为1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心脏扩大 心功能Ⅲ级2、高血压病（3级 极高危）3、肺部感染4、痛风，予抗血栓、抗心衰，抗感染等治疗后病情好转于8月29日出院。 出院后在家规律服药，但病情仍反复，于2011年10月8日因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴浮肿5天第八次住院治疗，诊断为1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心脏扩大 心功能Ⅲ级2、高血压病（3级 极高危）3、肺部感染4、痛风，予抗心衰、抗血小板等治疗后病情好转于10月15日出院。 出院后在家规律服药，但病情仍反复，于2011年10月26日因胸闷、心悸、气促8年余，加重伴气短5天第九次在我院住院治疗，诊断如前，予以降压、利尿、抗心衰、护心及对症支持等治疗后，患者病情好转出院。 出院后在家按时服药，但病情控制不太理想。胸闷、心悸、气促仍反复出现，以活动时加重，休息后可自行缓解，近10天来患者出现咳嗽现象，呈阵发性，少痰，不易咳出，无发热、畏寒、头昏、头痛、胸痛等其他不适，为求治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以风心病收住我科，患者自起病以来精神尚可，夜间能平躺入睡，食纳差，大小便正常。 既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录。 体 格 检 查 T36.5℃， P80次/分， R20次/分， BP103/62mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位，慢性重病容。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓，口唇稍发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称，呼吸运动自如，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线外侧约0.