案例分析二课时.doc

幻灯片1 案例分析 急诊科 李浩军 幻灯片2 意识障碍 disturbance of consciousness 新华医院急救科李浩军 2 幻灯片3 定义 意识障碍(disturbance of consciousness)，包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态 意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等 临床上意识障碍最为重要而具特征性的方面就是正常觉醒水平的丧失。因此通常指前者。 3 幻灯片4 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发活动 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 ＋，明显 ＋，呼唤 ＋ ＋ ＋ 稳定 昏睡 ＋，迟钝 ＋，大声呼唤 ＋ ＋ ＋ 稳定 昏迷 浅昏迷 ＋ － 可有 ＋ ＋ 无变化 中昏迷 重刺激可有 － 很少 － 迟钝 轻度变化 深昏迷 － － － － － 显著变化 4 幻灯片5 概述 昏迷是最严重的意识障碍，在医院急救较多见 昏迷患者起病急、病因复杂、病情发展快、危险性大、治疗涉及多学科多专业，病死率高（20%） 昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。 5 幻灯片6 病例一 患者，男性78岁，因突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟由家人抬送入院。无呕吐、抽搐，无大小便失禁。 既往有“高血压、脑梗死”等住院治疗。有冠心病，否认糖尿病史。 查体：T36℃，血压50/20mmHg，R30次/分，脉搏微弱。神志不清，压眶（±），唇色略发绀，HR120次/分，双侧瞳孔等大等圆，?0.2cm，对光反射消失。二肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及。四肢肌张力低，对称，强刺激后肢体能在床上活动。膝腱反射消失，双侧病理征（-）。 幻灯片7 病例一 床旁血糖2.3mmol/L ，给予高渗葡萄糖静脉注射，数分钟后意识转清。 幻灯片8 病例二 患者，男性56岁，半小时前因打麻将4小时后突发神志不清，小便失禁入院。既往有高血压史。 查体：神志不清，压眶（+），呼吸急促，BP220/105mmHg，HR92次/分，双侧瞳孔不等大，左侧?0.4cm右侧?0.2cm，对光反射消失，左侧肢体见较多自发活动，右侧肢体无活动，双侧病理征（+）。 幻灯片9 病例三 幻灯片10 病例三 患者，女性82岁，1小时前被家人发现昏倒在地，呼之不应，120送入。原有高血压、糖尿病、冠心病史。 查体：神志不清，压眶后无明显肢体活动，呼吸较表浅，BP170/95mmHg，HR90次/分，双侧瞳孔等大等圆，?0.2cm，对光反射迟钝，四肢活动少，双侧病理征（-）。 幻灯片11 病例三 血化验：常规：WBC11.2x10 9/L ，N72%，Hb102g/L ， 血糖13.5.g/L，血电解质、肝肾功能、DIC全套均正常。 心电图：左心室高电压 幻灯片12 病例三 幻灯片13 病例三 幻灯片14 病例四 患者，女性34岁，无业“被110发现昏迷在家1小时”入院。 1小时前，房东因为发现1周左右时间没有见到其人，报警后110破门而入，发现患者昏迷在床，遂送我院急诊。具体病史不详。 背景：患者为一单身女性，长期租住私人旅店，丈夫在俄罗斯做生意，10天前与房东通过电话。进入房间后，床旁有空的矿泉水瓶和进食水果、方便面等残余的垃圾。未见有可疑药物或相关药瓶。患者平卧在床，处于昏迷状态，全身恶臭。据房东讲述，患者平时身体健康，无任何病史。。 幻灯片15 病例四 查体：昏迷，呼吸10~14次/分，压眶后无明显肢体活动，呼吸较表浅，BP100/50mmHg，HR120次/分，T37.6℃。全身皮肤弹性差，双侧瞳孔等大等圆，?0.2cm，对光反射存在，二下肺闻及较多湿罗音。心界不大，未闻及杂音。下腹部膨隆，可扪及巨大包块，表面光滑，边界清楚，下级延续至盆腔。肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，双侧病理征（-）。 幻灯片16 案例四 血常规：WBC34.9x10 9/L ，N93%，Hb107g/L ，PLT 232x10 9/L，HCT31.5% 血糖4.6g/L 血电解质：Na137mmol/L, K4.1mmol/L, Cl104mmol/L 肝肾功能:ALT76U/L , AST126U/L BUN12.7mmol/L,Cr472μmmol/L 心梗三联：正常 幻灯片17 病例四 监护生命体征 补液治疗 催醒 抗感染 完善检查 病情告知 幻灯片18 病例四 治疗2小时后意识转为模糊状态，继续治疗2小时后，意识逐渐转为清晰，可间断讲话，但吐词不清。