神经外科护理常规.docVIP

颅脑损伤护理常规 概念：颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。 护理项目 护理内容 评估要点 一般情况：年龄、性别、睡眠、饮食、大小便等。 专科情况：意识、瞳孔、的判断，有无颅内压增高的症状，呼吸道是否通畅，受伤经过，受伤后有无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘，是否出现头痛、恶心、呕吐，受伤局部损伤严重程度，有无其他合并伤等。 心理社会评估 辅助检查 环境要求 保持病室安静，保证患者休息。室内通风1~2次/日，空气消毒机消毒2次/周。 卧位护理 急救时取侧卧位或去枕平卧、头偏一侧，血压及呼吸平稳后，抬高床头15°~30°。 饮食护理 恶心、呕吐者暂禁食水，开始进食后，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，昏迷、吞咽困难者鼻饲流食。 基础护理 按照护理级别实施基础护理项目，做到三短六洁。 吸氧患者，每日更换湿化瓶。 专科护理 遵医嘱正确用药，严密观察脱水剂的效果及不良反应。 严密观察意识、瞳孔、肢体活动的变化，出现头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安时，立即通知医师。 保持伤口清洁干燥，及时更换敷料。 头皮血肿早期冷敷，24—48小时后给予热敷。 帽状腱膜下血肿的患者，应观察血压、皮肤粘膜、血常规，判断是否有贫血。 高热患者给予物理降温，必要时行亚低温治疗。 眼睑闭合不全者，加强眼部护理。 肢体保持功能位，给予功能锻炼。 根据评估给予个性化健康教育和心理指导。 安全护理 加床档，防止坠床。 躁动不安者加强约束。 下床活动时有专人陪护。 脊髓损伤护理常规 概念：是指由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。 护理项目 护理内容 评估要点 一般情况：年龄、性别、睡眠、饮食、大小便等。 专科情况：意识、瞳孔、的判断，有无感觉功能、感觉功能障碍，呼吸道是否通畅，受伤经过，受伤局部损伤严重程度，有无其他合并伤等。 心理社会评估 辅助检查 环境要求 保持病室安静，保证患者休息。室内通风1~2次/日，空气消毒机消毒2次/周。 卧位护理 卧硬板床，轴式翻身，保持脊柱呈直线。 饮食护理 恶心、呕吐者暂禁食水，开始进食后，进高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，多食蔬菜、水果，多饮水，防止腹胀，昏迷、吞咽困难者鼻饲流食。 基础护理 按照护理级别实施基础护理项目，做到三短六洁。 吸氧患者，每日更换湿化瓶。 专科护理 遵医嘱正确用药，严密观察药物的效果及不良反应。 严密观察肢体活动的变化，观察感觉平面是否有上升。 严密观察意识、血压的变化，及早发现脊髓休克等状况。 根据损伤的部位不同进行重点观察 颈髓损伤的患者注意观察呼吸的改变，胸部损伤的患者注意观察有无血气胸，骶尾部损伤的患者注意有无大小便失禁。 高位颈髓损伤的患者，呼吸道分泌物排出不畅、咳嗽反射消失，应早期行气管切开术，备好呼吸机。 高位颈髓损伤的患者、中枢性高热宜用物理降温。 有脑脊液漏者，保持伤口清洁干燥，及时更换敷料。 防止腹胀。 肢体保持功能位，给予功能锻炼。 根据评估给予个性化健康教育和心理指导。 安全护理 加床档，防止坠床。 躁动不安者加强约束。 感觉功能障碍者防止烫伤。 弥漫性轴索损伤护理常规 概念：是一种特殊的颅脑损伤类型，指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤。 护理项目 护理内容 评估要点 一般情况：年龄、性别、睡眠、饮食、大小便等。 专科情况：意识、瞳孔、的判断，有无颅内压增高的症状，呼吸道是否通畅，受伤经过，受伤后有无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘，是否出现头痛、恶心、呕吐，受伤局部损伤严重程度，有无其他合并伤等。 心理社会评估 辅助检查 环境要求 保持病室安静，保证患者休息。室内通风1~2次/日，空气消毒机消毒2次/周。 卧位护理 急救时取侧卧位或去枕平卧、头偏一侧，血压及呼吸平稳后，抬高床头15°~30°。 饮食护理 恶心、呕吐者暂禁食水，开始进食后，进高蛋白、高维生素、高热量饮食，昏迷、吞咽困难者鼻饲流食。 基础护理 按照护理级别实施基础护理项目，做到三短六洁。 吸氧患者，每日更换湿化瓶。 专科护理 遵医嘱正确用药，严密观察脱水剂的效果及不良反应。 严密观察意识、瞳孔、肢体活动的变化，出现头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安时，立即通知医师。 应用钙离子拮抗剂时，应密切血压变化、面色是否潮红。 宜早期给予康复护理，运用各种促醒方法，促进患者意识恢复。 高热患者给予物理降温，必要时行亚低温治疗。 眼睑闭合不全者，加强眼部护理。 肢体保持功能位，给予功能锻炼。