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神经系统定位诊断的准则 1.明确神经系统病损的水平 中枢性(脑部或脊髓) 周围性(周围神经或肌肉) 2.明确病变的空间分布为局灶性,多 灶性,播散性还是系统性 局灶性:中枢或周围神经系统某一局限部位的损害,如桡神经麻痹,面神经麻痹等. 多灶性:病变分布于神经系统的两个或两个以上部位,如视神经脊髓炎,多发性硬化. 播散性:侵犯脑,周围神经或肌肉等两侧对称的结构,如代谢性或中毒性脑病,多发性神经病\周期性瘫痪等. 系统性:病变选择性地损害某些功能系统或传导束,如运动神经元病\亚急性联合变性等. 3.遵循一元论的原则 脊髓病变的定位诊断 1.确定脊髓病变的上界: 神经根痛有重大意义 按感觉缺失的上界判断病灶上界时,须 向上推1-3节 脊髓休克解除后,还可利用反射决定病灶 水平,即反射消失的最高节段 2.确定脊髓病变的下界: ★根据反射变化,以反射亢进的最高段 常可判断病变下界. 如膈肌麻痹(C4),但肱二头肌腱反射亢 进, 则可表示病变累及C4,尚未累及 C5-6. ★发汗实验有时有确定下界的意义 曼纳(Minor)法: 涂含碘溶液(碘15g,蓖麻 子 油100ml,纯酒精900ml)干燥后,均匀地 撒上一层淀粉末. ★立毛反射: 1)脑立毛反射:用锐物或冷物(冰块)刺激 颈后三角,正常人同侧半身出现立毛反应; 横贯病变时,脑立毛反射不能扩布到病灶 水平以下,因而能确定上界. 2)脊髓立毛反射: 刺激足底足背的皮肤,立毛反应由下向上 扩布到脊髓病灶水平以下,可作为判定下 界的参考. ★反射性皮肤划纹症: 在脊髓横贯病灶水平以下,此种反射往 往过强. 髓内与髓外病变的鉴别 髓内病变: 起始于中央部位,常见为室管膜瘤,胶质瘤,脊髓空洞症 1)分离性感觉障碍:呈节段性感觉障碍 2)很少发生根痛 3)病变节段内下运动神经元损伤 4)肛周及鞍区的痛温觉纤维因紧靠脊髓断面的外缘,因而会阴部的痛温觉多不减退或丧失. 5)椎体束症出现晚 6)腰穿,奎肯试验通常. 髓外病变: 1)感觉障碍自下向上发展,呈传导束型 2)先出现根痛 3) 上运动神经元损伤 4)会阴部痛温觉障碍早 5)椎体束症出现早 6)腰穿,奎肯试验不通常 脊髓髓内与髓外病变的区别 症状体征 髓内病变 根性疼痛 极少 脑脊液冲击症 无 感觉障碍类型 节段型 会阴部感觉 很少受累 椎体束征 出现晚 病变范围 节段较多 椎管阻塞 不明显 脑脊液 蛋白增高轻微 脊椎X线片 椎间孔无改变 髓外病变 早期出现,明显 有 传导型 早期出现障碍 出现早 节段较少(尤其肿瘤) 明显 蛋白增高明显 可见扩大 髓内病变的定位诊断 1.前角病变:脊髓灰质炎,进行性脊肌萎缩症 2.后角病变:脊髓空洞症 3.灰质前联合: 双侧节段性痛温觉消失,触觉,深感 觉存在.伴反射消失,营养障碍.见于脊髓空洞症, 脊髓中央管积水,出血等. 4.中间侧柱(侧角)细胞变性: 特发性直立性低血压: 中年发病,伴发汗障碍,阳痿,括约肌功能障碍.直 立时收缩压下降20mmHg以上. 伴橄榄桥脑小脑萎缩和类巴金森综合症,称Shy- Drager综合症. 5.侧索病变:原发性侧索硬化.如病变主要限于脊髓小脑束,表现为肢体共济失调,多为双侧.可见于 Friedreich共济失调 6.后索病变:感觉性共济失调.可见于脊髓痨,黄韧带肥厚,后侧索联合变性等. 硬膜外与硬膜下病变鉴别 硬膜外 患病率 20% 性质 良性(神经纤维瘤, 脑膜瘤) 病程 慢 根痛 存在持久 棘突叩痛 多见 C.S.F冲击症 晚 疼痛随体位变化 少见 X平片 椎体破坏,椎旁阴影 硬膜下 65% 恶性(肉瘤,转移瘤) 较急 早期根痛,很快瘫痪 少见 出现早,明显 多见 无明显变化,或仅有椎间孔增大 * *