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等级医院评审体会 目 录 一、准备工作 二、检查阶段工作 三、体会 一、准备工作 （一）必备材料 @.科室行政管理工作 @.科室质量管理工作 @.科室业务管理工作 @.科室技术管理工作 @.科教管理工作 @.医德医风、服务管理工作 一、准备工作 科室必备材料 之 科室行政管理工作 1、科室情况介绍、主要设备设施清单 2、科室人员一览表 3、科室组织结构表 4、专科发展规划、年度工作计划、总结 5、科务会记录 一、准备工作 科室必备材料 之 科室行政管理工作 6、科主任例会、行政例会及其他会议记录 7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防 安全责任书、抗菌药物专项整改责任书 8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录 和奖惩记录 9、科室排班表 一、准备工作 科室必备材料 之 科室行政管理工作 10、各级各类人员岗位职责 11、科内各项管理制度 12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 13、重点专科年度运行情况上报材料 一、准备工作 科室必备材料 之 科室质量管理 1、科室质量管理小组活动记录 2、医疗质量自查记录 3、业务学习记录 4、三基培训考核记录 5、科室病历一级质控记录 一、准备工作 科室必备材料 之 科室质量管理 6、不良事件登记、分析记录 7、院感活动记录 8、合理用药评价科室活动记录 9、科室应急响应人员名单、联系方式 10、科室常见危重疾病抢救流程 11、科室危急值报告登记 一、准备工作 科室必备材料 之 业务管理工作 1、交接班记录 2、死亡病例讨论记录 3、疑难、危重病例讨论记录 4、手术分级管理登记 一、准备工作 科室必备材料 之 业务管理工作 5、临床路径实施病种及路径表 6、临床路径工作记录 7、住院病人感染病例登记 8、科室双向转诊登记 一、准备工作 科室必备材料 之 科室技术管理工作 1、开展等级医院要求的技术项目统计 2、开展特色诊疗项目介绍 3、科室人员一类技术考核、审批记录 4、新技术项目申报及准入管理备案、年 度运行情况统计 5、科室各病种诊疗常规、诊疗指南 6、科室医疗技术风险预案 一、准备工作 科室必备材料 之 科教管理工作 1、科研项目申请、立项课题一览表 2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表 3、进修培训计划、外出进修一览表 4、继续教育学分登记表 5、临床带教老师一览表 一、准备工作 科室必备材料 之 科教管理工作 6、教学查房统计记录 7、授课课程表及教案 8、实习生带教计划及出科考核 9、进修人员带教计划及出科考核 10、药物临床试验相关材料 一、准备工作 科室必备材料 之 医德医风、服务管理 1、医德医风、政治学习登记本 2、工休座谈会本 3、意见本 4、科室院务公开本 （二）、病历 归档病历 325项必备技术病历 病历与技术名称相符 甲级病历（避免明显错误，如缺项，知情同意、术前讨论、手术记录、院感等） 时间要求（近1年内） 合理使用抗生素 （二）、病历 归档病历 超过30天住院病历 近半年内 甲级病历 填表上报并分析 （二）、病历 归档病历 非计划再次手术病历 近半年内 甲级病历 填表上报并分析 （二）、病历 归档病历 死亡病历 近半年内 甲级病历 各种记录吻合 （二）、病历 归档病历 抗生素使用病历 I 类切口手术抗生素 治疗性使用者（送检率、使用合理） （二）、病历 运行病历 甲级病历 无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理