等级医院评审工作简报(第四期).docVIP

本周各职能部门、临床专科对评审全部条款中所要求的法律法规、制度流程、诊疗指南、操作规范等进行制定、修订和完善，保证和推进了医院综合管理体系文件平台的顺利运行，确保了各项医疗文件的真实性与规范性。 近期工作计划 1、等级医院评审办公室： （1）各职能部门、临床科室完善科级质控小组工作职责，开始全面地进行科室自查自检，认真落实评审工作的各项条款，发现问题，提出整改措施，制定计划，逐项完成，并结合下一步工作的任务目标拟定工作计划于本周五前上报至等级办。 （2）继续修订完善各部门、科室相关文件，本周由各科室联络员负责编入文件平台，要求各职能部门负责人及科主任严格审核把关，保证文件的真实性与规范性。 （3）请评审标准第四章相关内容涉及的重点科室继续梳理本部门制度、职责、流程，将进度与存在问题及时反馈上报至等级办。 （4）由医务部负责制定并颁布《医疗质量管理目标考核标准》及《科室医疗质量核查表》，将等级医院评审工作切实落实到全院常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医疗质量二级甲等医院评审标准与评价细则全院应急预案筛查补充、修订及完善全院应急预案等级医院评审要求对“患者十大安全目标”培训和考试完善了麻醉复苏室复苏制度，制定了复苏评判标准，复苏从主观评定到数字量化评定的升级3年以下工作护士急救监护培训院内取证工作。 院感科：按照医院新《体系文件管理制度》要求完成《多重耐药菌感染防治措施培训制度》、 《预防重点部位医院感染的制度》、《 医院感染的分级防护管理制度》《医务人员职业暴露应急与预案》的制定及《医院消毒灭菌管理制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度》等八个制度的修订工作；完成全院手卫生宣传牌数量统计工作，并对全院各科室手卫生执行情况进行一次专项检查，抽查医生洗手七步法知晓率26人，合格 8人，合格率为 30.77％左右，护士抽检 42人，合格 29人，合格率为 69.04 ％；全院1～6月份各种总注射量为135422人次，各科室共领取手快速消毒剂为264瓶，一瓶手消毒剂使用次数为188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒剂使用率为36.65％；完成血透室、ICU的条款分解工作，并对这两个部门按照条款要求进行了一次专项检查，存在的主要问题是制度、操作规程、预防控制措施等不完善，已要求科室进行整改；按照二级综合医院评审标准，制定了《手卫生检查考核表》及完成了十个院感检查表的修订工作；对全院各科室院感质控小组成员名单全部进行了统计更新，并对院感质控体系职责、制度、考核办法进行了重新修订。 服务办：完成《医院医疗服务承诺》、《医院医务人员医德考评实施办法》、《患者满意度测评管理办法》、《医院医务人员医德规范及实施办法、医院投诉管理办法、医院医疗纠纷投诉处理工作制度。 总务部：召开内部对接会，针对评审条款中的问题条款，跨部门条款进行梳理，梳理了条款中所涉及的制度、操作规程、流程、应急预案等，并制定完成期限；完成总务部保障机构图；制定了《消防安全教育、培训制度》、《总务后勤质量管理制度》、《总务后勤会议管理规定》、《消防检查表》；9月20日，总务一行四人前往新疆自治区人民医院进行二级综合医院等级评审对标学习；了解评审流程，对不理解的条款进行沟通。 药剂科：完成了病区急救、备用目录汇总，10月份按此目录检查；建立了药品分装岗位职责和药品拆零分装制度；建立了病区高危药品分级管理制度；建立了激素类药物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。 检验科：对本科制度流程进行梳理，对部分制度已进行修订；各组组长对本岗位所有项目操作规程细看，需要修改的尽快修改，部分岗位还未完成，要求尽快完成；检验科各项仪器记录、冰箱记录要求从现在起认真记录，台账也在完善；9月17日派临检工作人员王勇去自治区中医院对标学习血球仪器比对验证工作。 超声室：完成《超声室感染控制小组与职责》、《超声室危急值告知及报告制度、危急值项目》、《超声室医疗纠纷处理措施》、《超声室疑难病例会诊与讨论制度》、《超声室诊断报告书写规范与审核制度》、《超声室质控小组与职责》、《超声室重点病例随访与反馈制度》、《医疗差错事故登记报告制度》。 门诊部：本周编制4个制度4个流程，修订2个制度。