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等级医院评审备查材料目录 第一章 坚持医院的公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 备查材料 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准 1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 2、等级医院批文 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文） 4、历年定期校验材料 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比） 6、各病区开放床位数一览表 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例） 8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件 9、全院护士职称、学历统计一览表 10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报） 11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录） 12、医院科室设置批文 13、医院科室管理体系结构图 1.1.2 医院由承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上） 2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等） 3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件 4、医院学术带头人名单及介绍 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置） 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历 9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍 10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例） 11、急诊患者就诊流程 12、绿色通道相关制度 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 14、介入科24小时急诊应急响应流程 15、重症监护室床位数占全院床位数比 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件） 17、重症监护室近三年收治病人登记本 1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；宗贤科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 1、医疗机构执业证书副本（科室设置） 2、医院科室设置批文 3、各专业科医师名单、按职称、学历统计表 4、医院开展二、三类技术清单及审批通过的文件 5、2010—2012年前十位手术名称及数量、前十位病种名称及数量 6、2010—2012年度各科室开展省厅规定的技术项目的数量及病案号 7、省级、市级重点专科批文 8、取消传染科病房的批文 9、成立感染性疾病科的文件，感染性疾病科主要功能、设置、人员等情况介绍 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。 1、影像科主要设备一览表 2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表 3、检验科主要设备一览表 4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表 5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计 6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证 7、医院成立辐射防护组织的文件 8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单 9、2010—2012年度CDC场所、人员监测报告 10、2010—2012年度检验科室间质控结果、室内质控登记 11、2010—2012年度病理科独立开展技术项目统计表 12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性） 13、药剂科“规范药房”验收文件 14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍 15、2010—2012年度处方审核结果统计 16、2010—2012年度药物不良反应监测报告 17、2010—2012年度医院合理应用监测材料 18、2010—2012年度细菌耐药情况监测材料 19、医院特药管理文件 20、药剂科药物咨询窗口工作记录 21、2010—2012年临床药学查房、药历记录 22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计 23、医院成立临床营养科相关文件 24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计 25、营养咨询门诊安排表及工作记录 26、医院成立病案