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等级医院评审实战方略前 言经过了1989~1998年第一周期的等级医院评审和反思，新一周期的等级医院评、复审2009年又拉开了序幕。经过试点，2011年和2012年卫生部先后制订了二、三级综合医院的“评审标准”和“实施细则”。新一周期的等级医院评、复审希望实现九要，即：要注重的是医院的整体建设。要求的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”。要突出的是“以病人为中心”。要体现的是医疗质量和医患安全。要做到的是“质量、安全、服务、管理、绩效”并重。要达到的是:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平的三个转变。要实现的是:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性的三个提高。要引进的是持续改进的理念和科学、现代、精细化的管理方法。要完善的是医疗品质和服务效果的持续提升。2012年初我院开始了等级医院复审的准备和实施工作，于2013年7月以较好的达标率通过了二级医院的现场评审。在这一年多的时间里，全院各级员工都为医院的建设和发展奉献了极大的智慧和辛劳，取得了一定的成绩，使医院的整体建设得到了很大的提升，在“三个转变”和“三个提高”方面也取得了初步成效。但是，我们也经过了不少困惑和曲折，也深感此项工作的艰巨和必要。等级医院复审结束后，很多从事此项工作的热心人认为，如能将这一年多的工作加以归纳总结成册，必将对医院今后的持续改进和发展产生指导，为此我们成立了编审委员会，利用业余时间开始了编撰工作。本书分为*章、*节，分别阐述了**方面的问题……此书只是将我们的一些做法和想法加以整理，尽量摈弃空话，重在实践。本书只是我们的一管之见，由于才疏学浅、水平局限、时间仓促，缺陷在所难免，希望各位同道不吝赐教，并给予批评和斧正……编 委2013年8月15日目 录第五章 几个重点、难点工作的方法探究4第一节 “危急值”管理4一、“危急值”基本概念4二、“危急值”项目和判断界值的确定4三，危急值管理制度的建立7四、医学检验信息网络（LIS）系统在危急值报告制度中的应用8第二节 医院业务流程再造8一、业务流程再造的基本概念8二、医院业务流程再造的范围9三、医院业务流程再造的特点9四、业务流程再造的基本类型10五、案例分析10第三节 灾害脆弱性分析12一、灾害脆弱性分析基本概念12二、脆弱性分析在医院中的应用12三、灾害脆弱性分析方法与工具13第四节 患者的权益维护17一、患者权益的基本概念17二、患者权益的基本内容17三、患者权益的维护19四、如何在等级医院评审中做好患者权益的维护20第五节 病历质控20一、病历质控的基本概念20二、运行病历监控重点20三、运行病历监控方法21四、运行病历质量控制的意义22第六节 绿色通道管理23一、急诊绿色通道基本概念23二、 使用条件23三、使用方法23四、完善绿色通道机制的意义24第七节 临床路径管理24一、PDCA循环有助于临床路径管理的改进24二、PDCA循环应用于临床路径管理的实践24第八节 医疗安全（不良）事件管理26一、医疗安全（不良）事件主动报告制度26二、医疗（安全）不良事件报告表29三、医疗安全（不良）事件主动报告流程图31第五章 几个重点、难点工作的方法探究第一节 “危急值”管理一、“危急值”基本概念“危急值”这一概念近年来首先由检验科引入到医疗质量管理中，经过几年的持续实践“危急值”管理在临床诊疗过程中发挥着越来越重要的作用。美国临床实验室早在20世纪70年代初，就开始这项工作。现在美国把是否有完整的危急试验项目作为实验室被认可的重要条件之一。随着医疗机构临床实验室管理办法的实施，医学实验室质量和能力的专用要求ISO15189认可和医疗机构联合评审委员会国际认证的推广，卫生行政部门和各级医院更加注重对“危急值”的管理，并对其作了明确的规定。“危急值”制度的建立同样也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分之一，因此越来越受到各级部门的高度重视。新一轮的等级医院评审也将“危急值”管理作为核心指标列入评审细则（3.6）“危急值”，又称“panic value”和“criticalvalue”。某些生理指标达到一定的阈值时，说明患者可能正处于有生命危险边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救；否则，可能会出现不良后果，所以这个阈值是表示危及生命的实验结果，因此把这种阈值称为“危急值”。出现危急值时，此时如果临床医师能及时得到报告信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就会失去最佳抢救时机，造成严重后果。医院医技检验工作目标就是