脓毒症 Sepsis.ppt

严重脓毒症与感染性休克Severe Sepsis & Septic Shock 目 录 第一部分诊断要点 1.1 严重全身性感染与感染性休克 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 1.1 严重全身性感染与感染性休克 SIRS本质是机体过多释放炎症介质 SIRS是机体对各种刺激失控反应 SIRS是炎症介质增多引发的介质病 1.2 全身性感染（sepsis） 1.2.1 一般指标 发热（核心体温>38.3℃或<36.0℃ ） 心率（>90次/分或 >不同年龄正常心率的2个标准差） 气促（>30次/分） 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡（>20ml/kg超过24小时） 无糖尿病患者出现高血糖（>110mg/dl或7.7mmol/L） 1.2.2 炎症指标 白细胞增多症（>12×109/L） 白细胞减少症（<4×109/L） 白细胞计数正常，但未成熟白细胞>10% 血浆C反应蛋白（CRP）>正常值以上2个标准差 血浆前降钙素（PCT）>正常值以上2个标准差 1.2.3 血流动力学指标 低血压 SB<90mmHg，MAP<70mmHg 成人SB下降>40mmHg 混合静脉血氧饱和度>70% 心排出指数>3.5L/min/m2 1.2.4 器官功能不全指标 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h，至少2h） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒） 血小板减少症（血小板计数<100×109/L） 腹胀（无肠鸣音） 高胆红素血症（总胆红素>4mg/L，或70mmol/L） 1.2.5 组织灌注指标 高乳酸血症（>3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 第二部分早期目标治疗 2.1 拯救脓毒症运动指南Surviving Sepsis Campaign Guideline 液体复苏 病原学诊断 抗生素治疗 控制感染源 液体治疗 升压药物 强心药物 激素 重组人类活化蛋白C 2.2 Sepsis Resuscitation Bundle 2.3 Sepsis Management Bundle 2.4 感染性休克的标准治疗程序（SOP） 早期目标指导治疗（Early Goal Directed Therapy, EGDT） 强化胰岛素治疗 应用小剂量激素 重组人类活化蛋白C（rhAPC） 肺保护性通气策略 经验性抗生素治疗 感染灶控制 第三部分诊治要点总结 3.1 脓毒症患者诊治时间轴 0时间抽血 至少两份细菌培养+药敏（包括厌氧菌） 1小时内应用抗生素 经验性 广覆盖 重拳猛击 前1-2小时内 至少补充2000ml液体， 或40-60ml/Kg 晶体、或胶体液；均可 3种治疗手段及时应用 中心静脉置管 床旁血液净化 机械通气与气道管理 4种药物治疗 合理的应用抗生素 早期小剂量的糖皮质激素 活化蛋白C 血管活性药物： 去甲肾上腺素 多巴胺 5个平衡调控好 离子平衡 酸碱平衡 氧供需平衡 出血与凝血平衡 液体平衡 血管内外 细胞内外 尿量 尿比重 Hct & PVS 6小时早期目标 MAP >65mmHg CVP 8-12mmHg ScvO2 >70% 血乳酸 <4mmol/L 尿量 >0.5ml/Kg/h Hct ≈30% 7项监测尽量做到 血压 有创动脉内血压连续监测最适合 心电监护 中心静脉压监测 动脉血气分析 血糖监测 血乳酸监测 凝血功能监测 24小时内稳定血糖于8.3mmol/L以内 维持机械通气患者吸气平台压<30cmH2O *Company Logo LOGO 承德市中心医院 程瑞年 诊断要点 1 早期目标治疗 2 诊治要点概述 3 非特异性损伤引起的临床反应 满足≥2条标准： T >38℃或<36℃ HR >90bpm RR >20bpm WBC >12×109/L 或 <4×109/L 或 杆状核>10% SIRS及 可疑或明确的感染 全身性感染 伴器官衰竭 顽固性低血压 SIRS = systemic inflammatory response syndrome R C Bone, etc. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. June 1992; 101:1644-5 创