永州市城镇医疗保险培训稿.doc

第一部分 医疗审批结算 第一章 普通住院管理 一、普通住院就医流程 参保人员在参保地定点医疗机构进行普通住院按如下程序办理： （一）、参保人员凭《医疗保险证》、IC卡、单位介绍信（改制企业职工、灵活就业人员、城镇居民凭身份证（或户口本）原件、复印件，下同）、住院通知单到定点医疗机构医保科办理住院手续; （二）、到定点医疗机构住院缴费窗口进行住院刷卡登记，并预交住院医疗费，预缴款不得高于医疗总费用的30%; （三）、在定点医疗机构住院治疗; （四）、病人出院时到结算窗口进行出院结算，用IC卡或现金支付个人自付部分的医疗费用。 二、定点医疗机构对普通住院的管理 （一）、定点医疗机构应在参保人员住院当日，向参保人员发放和填写《永州市城镇医疗保险参保病人就诊问询表》（样式见附件），并告之参保人员办理相关的医保住院手续。 （二）、定点医疗机构医保科应严格审核参保人员的《医疗保险证》、IC卡、单位介绍信、住院通知单等资料，防止冒名住院，及时为符合条件的参保人员办理医保相关手续，不得推诿或延迟。 （三）、定点医疗机构医保科应建立《住院登记台帐》（样式见四附件）：要求入院时应记录参保人员入院时间、姓名、年龄、单位、性别、疾病名称、联系号码，并留存参保人员的《医疗保险证》、医保IC卡、单位介绍信等相关资料； （四）、定点医疗机构应每日及时将医院His系统的数据实时传输到医保系统，保证数据的真实、可靠。 （五）、定点医疗机构结算部门，在结算时应认真核对参保人员的医疗费用，并进行试算，保证参保人员的医疗结算准确无误； （六）、参保人员出院时应到医保科领取其的《医疗保险证》和IC卡，医保科应在《住院登记台帐》中记录参保人员的出院时间、出院诊断、医疗总费用等。 三、特殊问题处理 （一）、住院时间冲突的问题： 1、参保人员转院或出院时，请及时到定点医疗机构办理出院手续，完成医疗费用的结算，避免因未结算而影响其他医保业务不能办理的问题。 2、部分参保人员因急症抢救等须转院治疗的，转院时没及时在住院医院进行结算，而又在转院医院办理了住院登记，导致二次住院时间冲突而影响参保人员结算的问题。 2、解决方法：要求广大参保人员在进行转院治疗时，先将住院医院的费用进行结算后再进行转院治疗。 3、如遇特殊情况导致住院时间冲突不能结算，可由转院医院写出申请报告，医保科签字盖章，报县医保经办机构由市医保经办机构进行特殊处理。 （二）、特殊病种与住院业务的冲突问题 1、特殊病种与住院业务的冲突：部分办理了特殊病种的参保人员因急症抢救，须住院治疗时，因系统限制了这二种业务不能同时办理，影响了参保人员住院待遇问题。 2、解决方法：医疗机构医保科可将此类病人名单及时汇总送至县医保经办机构作特殊处理。 （三）、一个月内重复住院的处理 1、定点医疗机构的管理协议中规定了参保人员同一种疾病住院间隔日期为三十天。 2、部分参保人员因抢救，在三十天内需要重新住院的，医保经办机构可根据参保人员的病历资料进行再入院的审批。 四、重要规定 （一）、定点医疗机构应对参保人员的就医审批进行分类登记（如普通住院、特殊病种、意外伤害、生育保险、市内异地就医等）和台帐管理，及时掌握参保人员就医动态管理。 （二）、所有定点医疗机构均应使用医院HIS系统和安装医保系统，并确保两个系统的完全准确接口，其医疗结算均应实现计算机系统联网即时结算，并要求实行费用实时传输至医保系统，不允许手工记帐式管理。否则，停止其医疗服务协议。 （三）、参保人员在市内定点医疗机构住院治疗，其医疗费用均在医院前台直接刷卡结算，不允许医保经办机构在中心后台给此类费用进行报帐。 1、因定点医疗机构医务人员未详细询问参保病人、未告知其应办理相关住院手续，造成参保病人未及时办理相关住院手续而无法在医院前台进行结算的，由定点医疗机构负担参保人员的损失，医保经办机构还应拒付一个人次住院医疗费用。 2、参保病人如了解相关住院手续的办理仍不按规定办理住院登记手续，导致在医院前台无法按医保政策进行结算的，该参保病人此次医疗费用在医疗保险经办机构后台也不予报销。 第二章 意外伤害 一、意外伤害概念 意外伤害是指参保人员发生无第三方责任人的意外伤害事故而发生的住院医疗费，主要包括：因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）、年迈行动不便及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害。 二、意外伤害范围认定 下列情形不属于意外伤害报销医疗费用范围： （一）、因违法、犯罪或拒捕造成的伤害； （二）、殴斗、酗酒，服用、吸食、注射毒品和管制药品发生的意外伤害； （三）、自杀、自残行为造成的伤害； （四）、机动车辆发生的或有第三方责任人的交通事故； （五）、因整容、住院或门诊手术导致的事故； （六）、药物过敏、食物中毒（可确认第