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* 第二十讲 主讲教师：杨文 【护理评估】 1、病史 （1）疾病的病因、诱因及表现 （2）既往病史及相关检查和目前的用药情况 （3）心理状况及社会支持程度 2、身体评估 ? 一般状态 生命体征的评估 ? 心肺 心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿 罗音或哮鸣音。 ? 其他 肝脏大小、质地，水肿的部位及程度 3、实验室及其他检查 胸部X线检查、超声心动图等。 【常用护理诊断】 ? 气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。 ? 体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关。 ? 活动无耐力 与心排血量下降有关。 ? 潜在并发症 洋地黄中毒。 【目标】 【护理措施及依据】 1、气体交换受损 ? 休息与活动 限制活动量 ? 给氧 给予氧气吸入 ? 使用血管扩张剂的护理 硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压。 ? 减少机体耗氧、减轻心脏负担 a 、限制探视； b、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐； c 、勿用力大便。 ? 呼吸状况监测 2、体液过多 ? 水肿的评估 每日测量体重，准确记录出入量 ? 饮食护理 1）限制水钠摄入 适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。 2）补充营养 给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食 ? 使用利尿剂的护理 如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，故应监测血钾，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等。 ? 输液的护理 控制输液量和速度 ? 皮肤护理 预防压疮的发生。 3、活动无耐力 ? 评估心功能状态 ? 制定活动目标与计划 Ⅰ级：不限制一般的体力活动。 Ⅱ级：适当限制体力活动。 Ⅲ级：严格限制一般的体力活动。 Ⅳ级：绝对卧床休息。 ? 活动过程中监测 4、潜在并发症 洋地黄中毒。 （1）用药注意事项 ①密切观察病人用药后反应。 ②某些药物不能合用以免增加药物毒性。 ③监测血清地高辛浓度。 ④严格按医嘱给药。 （2）密切观察洋地黄毒性反应 a、心律失常 b、恶心、呕吐 c、黄视、绿视等。 （3）洋地黄中毒的处理 ①立即停用洋地黄； ②补充钾盐； ③纠正心律失常。 【评价】 【其他护理诊断】 1、有皮肤完整性受损的危险 2、焦虑 3、营养失调 【保健指导】 1、指导病人积极治疗原发病。 2、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝戒烟酒。 3、合理安排活动与休息。 4、严格遵医嘱服药。 5、保持情绪稳定。 6、定期门诊随访。 【预后】 慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰处理常能迅速改善症状。 二、急性心力衰竭 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 【病因与发病机制】 1、病因 （1）急性弥漫性心肌损害。 （2）瓣膜性急性返流。 （3）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过快过多等。 *