第18章.循证医学(唐金陵).docVIP

第十八章 流行病学与循证医学 循证医学（evidence-based medicine）可以说是20世纪90年代以来医学界最炙手可热的话题，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践里的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。20世纪中叶诞生的现代流行病学及其以后几十年的发展、成熟、应用和取得的成果，是这场变革的原始动因。如果说DNA结构的发现揭开了生命最深的奥秘，那么流行病学给研究医学实践中的各种问题提供了科学方法论，而循证医学则引发了一场医学实践模式的革命。 流行病学与循证医学息息相关。如果说流行病学是一种研究方法论，循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问。本章将首先回顾从现代流行病学到循证医学的发展轨迹，然后简单介绍循证医学的概念、范畴、意义、方法，以及发展循证医学需要的文化和基础建设，并对循证医学时代流行病学在医学教育、科学研究和医疗卫生实践中的地位和作用进行探索性的讨论。 教科书的目的是介绍一个领域的知识、原理、方法和技能。然而，在知识飞速更新和世界互联网高速传播信息的今天，一本教科书的使用寿命也变得越来越短。因此，本章也希望通过对历史的回顾和未来的展望，为读者打开一个更宽广的视窗，使读者在学好基本知识的同时，能够体味科学变革的重要性和必然性，用发展的眼光看待流行病学这门科学，不断跟上知识更新的步伐。本章还采用一种鲜明的个性化的分析和讨论，希望能鼓励一种敢于怀疑知识和勇于独立思考的精神。歌德说：“怀疑随知识的增加而增加”。任何知识都是不完善的，怀疑是一种必然，怀疑也是一种必要，怀疑是新知识产生的开端，而独立思考正是怀疑的开端。另外，循证医学作为一个新生事物，它的内涵和外延还在不断发展和完善，因此，我们也希望读者能够以发展的眼光看待循证医学，把握甚至主动地影响它的发展，而不是简单地学习一些僵硬的概念和技能。 第一节 从流行病学到循证医学 一、早期的流行病学探索 （一）流行病学产生和发展的背景 直到20世纪，威胁人类健康和生命的主要疾病是传染性疾病，如天花，鼠疫和霍乱，它们是造成人类死亡的主要病因。古人讲，人到七十古来稀，我们今天所面对的主要疾病，像癌症，心脑血管病和糖尿病，对古人的威胁很小，因为大多数人还没有患病，就死于传染病了。流行病学正是人类在长期与传染病斗争的过程中总结和发展起来的一门学问，一门关于传染病的发生、流行和控制的学问。 20世纪是人类物质文明发展史上最为繁荣昌盛的时期。农业的发展使得世界上大多数人口第一次真正地摆脱了营养不良的困境；工业的崛起给人们创造了更优美、更卫生、更健康的居住和生活环境；科学的进步使人类可能研制并大批量生产控制各种传染病的疫苗和抗生素。良好的营养状况，健康的生活环境，疫苗和抗生素的广泛应用，使得人类第一次有可能真正地开始控制甚至消灭传染性疾病。 然而，富足的食物带来了营养过剩，工业的发展带来了环境污染，优越的生活和寿命的延长带来了新的健康问题。威胁人类生命的疾病也开始由传染病逐渐转换成慢性非传染性疾病。二次世界大战后，非传染性疾病的上升，以及和平的环境和经济的发展，使人们开始更多地关注和研究慢性疾病，现代流行病学随着传统的朴素的流行病学思想应用于研究慢性疾病而诞生，它使人类对病因的理解和探索进入了一个新的更高的时期。 （二）早期流行病学的特征 英国John Snow医生对1853年伦敦霍乱暴发的调查，也许不是流行病学家最早的探索，但的确是现有记载详细的、广为流传的、具有代表性的流行病学研究范例。1853年伦敦暴发了一场前所未有的霍乱流行，Snow首先怀疑可能是饮用水受到污染造成的，初步调查发现有一家自来水公司的水源可能受到的了污染。基于此假设，Snow进一步比较了伦敦不同公司供水区域霍乱病人死亡分布情况，发现死亡病人主要集中在其中一家公司的供水区域，而这家公司的采水口在其它公司的下游，水源确实受到了污染。当这家公司将采水口沿泰晤士河上移后，这场霍乱流行得到了彻底的控制。 Snow这项出色的工作集中体现了早期流行病学研究的主体思想框架。第一，流行病学通过研究疾病的分布探索病因，研究自然形成的分布意味着这类研究是观察性的；第二、所关注的病因是人体的外部环境因素，而不是人体自身内部的因素；第三、这个分布研究的一个重要特征是，结论是从比较不同群体得来的，因此这个结论也只适用于群体；第四、由于结论只适用于群体，因而流行病学思想和研究方法也只局限于公共卫生的、群体的卫生问题的研究，其研究结果也只能通过公共卫生的、群体的手段来应用；第五、由于流行病学主要是关于病因的研究，因此主要与预防医学有关；第六、干预研究既可以用来验证病因，也可以用来控制疾病的流行，是流行病学最完美的研究手段。早期流行病学的这些特征决定了后