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医保政策须知 温馨提示： 1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。2、北医三院为三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选北医三院可以直接就诊（城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来北医三院就诊）。 医保患者门诊须知 一、门诊看病； 医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“就医卡”（门诊楼各层窗口均可办理）读卡开药。 医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。 二、根据每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。急诊不超过三日药量慢性病不超过七日、行动不便者两周；对病情稳定需长期服用同一类药物不超过一个月高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大服药期内 重复超量开药不报销使用的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。 需外购药品时，持医生处方到审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。重复开药重复开药 3. 开药人员 （1） 强调实名制就医，“见人见病”才开药。参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。 对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。 对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。 三、医疗保险审核拒付原则和处理办法 1、拒付处理原则 拒付全部费用： 将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内）；申报数量有误等情况。 （2）拒付医保内费用： 将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。 （3）拒付数量的计算方法： 对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。 2、对有关问题的进一步明确 （1）提前开药的问题 在实际工作中，经常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。 （2）在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理： 对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付。 备注：此第三段内容文字摘录政策原文。 四、医保结算周期： 门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。 五、门诊转诊转院治疗程序 1. 因病情需要转诊转院治疗时，须由医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”到审核盖章。种恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植肾透析肾移植符合“特殊病种”条件的参保人员，医师签字急诊留观住院。门、急诊在一个年度内 十、老年人及无业居民门、急诊就诊须知 1.老年人及无业居民首次就诊必须在社区就医。要想到上级医院看病，必需经过社区转诊后方可到上级医院就诊，急诊除外。 2.参保人员在一个自然年度内（1月1日——12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。 3.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。 十一、北京市参保儿童须知 1.参保儿童在一个自然年度内（1月1日——12月31日）只扣一个起付线，起付线是650元。 2.超过起付线以上部分，一年内门诊医保基金最高报销到2000元。 十二. 失业人员须知： 门诊就医后到门诊盖章处根据失业证认定身份，在处方底联加盖“失业”章 在我院用现金结算，回所在街道报销。 十三、海淀区新型农村合作医疗（简称新农合）： 适用于本区行政区域内具有农