金山区教职工补充医疗保险保障注意事项.doc

金山区教职工补充医疗保险保障注意事项 各位教职工，大家好！ 金山区教职工补充医疗保险2012医保年度又要到期了，集中理赔工作即将开始了，为了更好的做好这项工作，下面就有关事项告知大家。 (集中理赔所需材料上交时间 2013年4月1日至4月30日 (理赔的医疗发票有效时段 2012年4月1日----2013年3月31日 (申请理赔所需材料 1. 门急诊（按顺序放置） 团体门诊医疗保险申请书原件（夏勤老师处取）； 理赔申请人身份证和农行卡复印件； 病历复印件； 医药费发票原件。（注：如需退还，请自行复印一份随原件提交） 2. 统筹住院（按顺序放置） 理赔申请书原件（须盖公章或工会章）； 理赔申请人身份证（正/反面）和农行卡复印件； 出院小结复印件； 医药费发票原件和复印件。（注：原件如需退还，发票上请注明：原件退还） 5） 住院费用清单复印件； 请大家整理好以上材料于2013年4月1日至31日交工会夏勤老师处。 新农学校工会 2013.3.25 其 他 事 项 (保障险种及责任 保障险种 年保额 保险责任 门急诊 1,100元/人 被保险人因意外或者疾病在指定医院门急诊所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。 年免赔600元/人，70%比例赔付 统筹住院 1,100元/人 被保险人因意外或者疾病在指定医院住院所支出的合理医疗费用的自付部分（含卡内部分），保险公司按约定的比例赔付，累计给付金额以约定的保额为限。 无免赔，70%比例赔付 住院定额 20元/天/人 被保险人在指定医院诊断必须住院治疗的，从被保险人每次住院的第4天始赔付住院定额给付医疗保险金。即：每次实际住院天数-3天；累计给付天数以30天为限。 仅限上海市社（医）保定点的已评为2级（含）以上的的公立医院。 (认可（指定）的医疗机构 指定医院：165家医院（见第4-8页）。 所有医院的外宾病区、特诊病区和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内。 被保险人出差期间突发患病，只能到当地各区(县)级医保定点的已评为二级(含)以上的公立医院看“急诊”。◆异地就诊的理赔申请，需提交社保结算单原件(附上相关材料的复印件)和有关负责人确认“异地出差”的书面证明并盖章，保险公司则予以理赔。 被保险人在符合急诊（见第9页的释义8）的情况下，首诊可就近到本市各区（县）级医保定点的社区卫生服务中心医院或已评为二级（含）以上的公立医院治疗，但复诊时须转到指定医院治疗。 (注意事项 1. 被保险人必须持社（医）保卡到指定医院就诊。如未用医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司则退回理赔申请。 持有上海市社（医）保卡的被保险人在急诊未用医保卡的下列情况之一的： A、本市医保定点医疗机构的急诊医疗费用； B、未办理就医关系转外省市手续，在外地规定医院的急诊、急诊住院医疗费用。 请在发生该医疗费用之日起的3个月之内， 先自行至就近的＊＊区（县）医保事务中心的医保服务窗口申请结算医疗费。办理结算，请带好本人的身份证件、社（医）保卡、相关病史、医疗费专用收据联原件（委托他人办理的，应同时提供被委托人的身份证件）。 ◆结算前请先将医疗费专用收据联原件、各项费用明细清单原件、病史原件一一复印清晰完整，申请理赔时再随医保结算单原件一并提交，未持卡结算的急诊医疗费用保险公司也将退回理赔申请。 3. 请每次务必提供清晰完整的病史记录：1）病情主诉；2）检查；3）病情诊断；4）药名和用法用量。 4. 门急诊的检查费或化验费日超300元的，需填写申请单书面件并相关负责人签字，方可得到理赔。 5. 门急诊的理疗项目日限2项，一个保险合同年度限5次量，若一天涉及多种理疗项目，则赔付低额项目；高压氧舱一个保险合同年度限5次量。 6. 门急诊的配药量规定： 1） 急性疾病一次性配药限3天内用量。 2） 一般疾病一次性配药限5天（中草药限7贴）内用量。 3） 慢性疾病（见第9-10页的释义9）一次性配药限14天内用量；仅对于诊断明确、病情稳定的，因治疗需要长期连续服用同一类药物的高血压、糖尿病、冠心病和重大疾病（见第10页的释义10）的，一次性配药可酌情限28天内用量。 4） 上次药量有2天以上余量的（高血压、糖尿病、冠心病和重大疾病的可酌情有5天余量），本次不重复续用相同作用的药品；一个保险合同年度结束，所有药品的药量不超过3天余量。 5） 若每次提交的病史或处方笺中无该药品的用量记录，保险