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第二十章 祛 湿 剂 目的要求 掌握：平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、五苓散、真武汤、实脾散、独活寄生汤。 熟悉：甘露消毒丹、猪苓汤、苓桂术甘汤、萆薢分清饮、羌活胜湿汤。 了解：防已黄芪汤 概 述 【概念】　　凡以祛湿药物为主组成，具有化湿行水、通淋泄浊作用，以治疗水湿为病的方剂，统称为祛湿剂。以《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”及十剂中“燥可去湿，通可去滞，滑可去着”的原则为立法依据。属于“八法”中的消法范畴。 【分类】湿邪为病，有外湿与内湿之分。外湿多因居住湿地，汗出湿冷，淋雨涉水，正不胜邪所致，每侵犯肌表经络，肌肉关节，发病多见恶寒发热，头痛身重，关节痠痛，或肢体浮肿等症；内湿多因饮食不节，损伤脾胃，脾失健运所致，发病多见脘腹痞满，呕恶泄泻，黄疸，淋浊，痿痹，水肿等症。外湿多伤肌表经络肢节，内湿多伤脏腑。然而肌表与脏腑，表里相关，表湿重可入侵脏腑，里湿重亦可外溢肌表，二者常互相影响。另外，湿邪还可与风、寒、暑、热等邪气结合为患，所犯部位有上下表里之别，病情亦有寒化、热化之异，加之人的体质又有虚实强弱的不同，因此，治湿的方法就比较复杂，大抵湿邪在上在表者，治宜辛散微汗以解之；在里者，治宜芳香醒脾以化之；在下者，治宜甘淡渗利以祛之；寒化者宜温化；热化者宜清利；水湿壅聚，脉证俱实者，宜攻下逐水；体虚湿盛者，又当祛湿与扶正兼顾。由于攻下逐水的方剂，已在泻下剂中叙述，故本章只介绍芳香化湿、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿和祛风胜湿等五类。【致病特点】　　A．湿为阴邪，其性重滞，易伤人阳气，易阻碍气机，其性粘腻，病程长，湿性重浊，身体沉。　　B．湿邪为病（外袭、内生），多伤人体肌表经络。　　C．湿之与水，异名类同，湿为水之渐，水为湿之积。主水在肾，制水在脾，肺为水之上源，三焦、膀胱决渎气化，给水湿以出路。　　D．湿之感人可从寒化或从热化，故用利湿祛热，温阳化湿，祛湿扶正方法治疗。 E。水湿为病，所涉脏腑，最与肺脾肾三脏相关，“其本在肾，其标在肺，其制在脾”之说。与三焦的决渎和膀胱的气化均有关系。 F、湿属阴邪，其性重浊粘腻，易于阻遏气机，导致湿阻气滞，而气滞又难以使水湿运化，故祛湿剂中多配伍理气药物，以求“气化则湿亦化”。【使用注意事项】　　本章方剂多属辛香温燥，或甘淡渗利之品，易耗伤阴津。对素体阴虚、病后体弱，以及孕妇等，均应慎用 燥湿和胃 燥湿和胃剂，适用于湿浊阻于中焦所致的脘腹痞满，恶心呕吐，大便溏薄，口淡不渴，舌苔白腻等症。 治宜芳香化湿。常以芳香化湿及苦温燥湿药物如藿香、佩兰、苍术、厚朴等为主，酌配健脾理气药组合成方。 代表方如藿香正气散、平胃散 平 胃 散 (《太平惠民和剂局方》) 【方源】　《太平惠民和剂局方》卷之三：主治脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利 【组成】 苍术五斤（15g），姜制厚朴、陈皮各三斤二两（各9 g），炒甘草三十两（6g）。 【用法】 共为细末，每次6～9g，生姜、大枣煎汤送服，一日2～3次；或作汤剂，加姜、枣，水煎服，日2次。 【功效】 燥湿健脾，行气和胃。 【主治】 湿困脾胃证。症见脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，嗳气吞酸，倦怠嗜卧，大便溏薄，舌苔白腻而厚，脉缓。 【病机与治法】本方证为湿困脾胃，运化失常，气机阻滞，胃失和降所致。由于饮食不节，或过食生冷，以致脾阳不运，湿浊阻于中焦，故见脘腹胀满，不思饮食。胃失和降，则恶心呕吐，嗳气吞酸。“阳气者，精在养神”，今湿困脾阳，故倦怠嗜卧。湿邪下注大肠，则大便溏薄。舌苔白腻，脉缓，均为湿阻中焦之象。治宜燥湿健脾，行气和胃。 【方解】 方中重用苍术燥湿健脾以助运化，为君药。厚朴助苍术燥湿健脾，又能散满以消胀，为臣药。陈皮助厚朴行气化湿，为佐药。甘草甘缓和中，调和诸药，为使药。另外煎加生姜、大枣，功可调和脾胃。诸药合用，使湿浊得化，脾复健运，气畅胃和，诸症可除。 君　苍术 ── 既可燥湿健脾，还有辛散作用故可行气，其味香，不同于白术，燥湿之力强。　臣　厚朴 ── 苦辛温，温辛燥性化湿，行气除满。　佐　陈皮 ── 理气和胃，芳香醒脾，以助苍术、厚朴之力。　使　甘草、姜枣 ── 甘缓和中，调和诸药。本方名为平胃，实际上是燥湿健脾之方 【运用】 1．本方为燥湿健脾的常用方剂，主要用于湿滞中焦证。以脘腹胀满，不思饮食，舌苔白厚而腻为证治要点。 2．呕吐较重，可加半夏、藿香，名“不换金正气散”（《太平惠民和剂局方》），其降逆止呕作用较优；如胀满较重，加木香、砂仁，名“香砂平胃散”（《医宗金鉴》），其理气消胀作用较优；如兼食积，加麦芽、神曲，名“加味平