第八章泻下剂.docVIP

第八章 泻 下 剂 目 的 要 求 掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、麻子仁丸、十枣汤。 熟悉：泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。熟悉黄龙汤、增液承气汤。 了解：大黄附子汤。 概　说 一、概念：根据“其实者，散而泻之”的原则立法。凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠胃积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻下剂。属“八法”中的“下法”的范畴。 二、适应范围：适用于病变部位在肠胃，病因为实热、燥屎、冷积、水饮、瘀血等有形实邪积聚，结滞不通的里实证。由于里实证有热结、寒积、燥结、水结的不同，人体素质有虚实的差异，故有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施等治法。 三、分类：寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施 四、使用注意事项： 1。凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂［原因］；若表邪未解，里实已具者，要配合解表剂运用，宜先解表，后治里，或表里双解； 2。泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，对年老体弱、病后体虚者，即使有可下之征，也应避免使用峻烈的泻下剂； 3。凡孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者应慎用；有下窍出血史之人勿用峻泻，即使是润下剂不宜长期服用。 4。泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。［举例］ 5。注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。 　　 一边煎药 一边煎参汤　以免邪去正失，贼去城空。 一边熬粥　　 　 　　　　　 软　　　　　　　　 饮食当以 温热 为宜，注意保护胃气，以免食复。 清淡 第一节 寒下剂 寒下剂具有泻除宿食、燥屎、水饮与荡涤实热的作用，适用于无形邪热与有形积滞互结所致的大便秘结，脘腹痞满胀痛拒按，身热不恶寒，或潮热汗出，舌苔黄腻，脉数而有力之里实证。 方剂常以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。 代表方剂：大承气汤　　大黄牡丹汤 大 承 气 汤《伤寒论》　　 〖方源〗《伤寒论》 本方主治证候，在《伤寒论》原书中凡十九条，《金匮要略》中一条，适应范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑化热，与胃肠饮食糟粕互结成实所致之里热证为主治重点。 〖释名〗峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。 〖组成〗大黄四两，酒洗　[12g]　厚朴八两，去皮、炙　[24g] 　　　　枳实五枚　[12g]　　　　芒硝　　三合　[6g] 〖用法〗以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 〖功效〗峻下热结。 〖主治〗 （1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒胺，按之硬，甚或潮热谵语，手足然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 （2）热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 （3）里热实证之热厥，痉病或发狂等。 【方解】方中大黄泻热通便，荡涤肠胃为君药。芒梢助大黄泻热通便，并能软坚润燥为臣药。厚朴、枳实行气散结，消痞除满，共为佐使，并助硝、黄推荡积滞，加速热结的排出。四药合用，泻下，软坚，消痞，除满，为峻下热结之至方。 君　大黄—苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐。 臣　芒硝—咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强。 佐 、使—厚朴 枳实—行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速积滞排泄。 【临床应用】1。本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。 2．若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。 3．急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。 【注意事项】1。原方厚朴的用量倍于大黄，但后医家也有用大黄重于厚朴的。痞满燥实俱重者。按原方用量比例；若痞满较轻而重在燥湿，则选用减轻厚朴的用量。 2．气虚阴亏或表证未解，或肠胃无热结不宜使用本方。 3．本方作用峻猛，中病即止，不宜久服。 4．孕妇禁用。 5．煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。 〖方歌〗 大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；　　去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。 【文献摘要】《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故