富邦慈善基金会申请援助个案转介单-介惠社会福利慈善基金会.doc

財團法人介惠社會福利慈善基金會「急難救助」個案轉介/申請單 申請項目：生活扶助喪葬補助醫療補助其他 編號： (本會填寫) 個案姓名 性別 出生日期 年月日 地 址 電 話 公：（ ） 宅：（ ） 行動電話： 身份類別 原住民 其他 福利類別 一般 低收入戶 低收入戶殘障手冊 教育程度不識字小學 國中 高中(職) 專科 大學 研究所(或以上) 婚姻狀況 未婚 已婚，子女 人 同居分居 離異 喪偶 住居狀況 □與家人同住(請註明家庭成員 ) □獨居醫療單位 安養機構 機構 無固定住所服刑中 其他 家庭經濟 家庭月收入約 元 家庭月支出 元 現接受 (公部門) 補助 元 (其他社福團體) 補助 元 保險(可複選)全民健保 勞保 公保 農保 軍保 眷保 福保退休人員保險 其他 就業情形 1.未就業，原因：未達就業年齡 年邁無法工作 □無工作技能缺乏工作機會 無工作意願 其他 2.就業中，正職 兼職 臨時工 任職單位： ；職業類別： 一、家背景、家庭成員與主要經濟來源 二、目前遭遇的困難 三、需要何種協助，具體說明本助款之用 證明資料 所在地鄰 里長簽證 里鄰長 （簽章） 年 月 日 申請人： （簽章） 年 月 日 財團法人介惠社會福利慈善基金會「急難救助」個案轉介/申請單 訪視、處遇及建議 1.相關人員之訪視聯絡： 2.處遇方式： 3.建議提供救助項目： 補助受款方式 案家接受補助款方式：（請承辦人員擇一勾選與註明，謝謝！） 帳戶匯款：帳戶單位： （代碼 ）；戶名（ ）； 帳號（ ）支票抬頭： 注意事項： 帳戶受款請附上案主存摺正面影本，以便匯款，若無恕難辦理。 本會補助直接撥款予案主或案家協助照顧者，若案主因特殊狀況無法親領，需由安置之社會福利或醫療單位代為簽收，敬請附上蓋有單位之代簽收說明及單位帳戶存摺正面影本，以便撥款。 簽核 轉介單位承辦人員 填表日期 年 月 日 慈善基金會路號樓 Tel02 Fax：:02電子信箱：jiehhue.tw 1