卒中防治理念十年变迁-再谈规范化治疗(8月7日).pptVIP

* 虽然他汀对于颅外动脉粥样硬化的作用早已明确，但是对于颅内动脉粥样硬化病变的疗效尚未证实，2009年新研究《降脂治疗对于颅内动脉狭窄的疗效》弥补了这一空白。 这是一项院内观察性研究。入选卒中患者40名，所有患者都有大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄，合并高脂血症，给予立普妥? 40mg/d至少服用6个月。 入选时和至少6个月以后检查磁共振血管造影（MRA），观察IAS的变化 . * 研究结果显示，40例患者经过立普妥?40mg/日积极治疗半年后，58%的患者IAS得到逆转，仅4%的患者IAS呈进行性发展。至此，他汀抗动脉粥样硬化治疗的证据进一步完善：他汀能够全面稳定/逆转颅内+颅外动脉粥样硬化斑块。 Drug Discovery Today 2006; 11(9):458-464 立普妥 (IC50 = 8nM) 瑞舒伐他汀 (IC50 = 5nM) 磺酰胺 基团 分子结构中的磺酰胺基团和肾脏排泄率较高可能与肾脏毒性相关 瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，可能导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍 不同他汀对肾脏影响的差异机制不清 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180. GFR 30的患者, 20 mg/d的剂量应谨慎使用 不需调整 洛伐他汀 中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究 不需调整 氟伐他汀 不需调整 不需调整 不需调整 普伐他汀 严重肾病患者初始剂量5mg/d 不需调整 辛伐他汀 GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d 不需调整 瑞舒伐他汀 不需调整 30–90 不需调整 根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2) 不需调整 阿托伐他汀 15 30 遵循指南：CKD患者他汀治疗剂量调整建议 临床实践中尽早发现合并CKD的患者 随着他汀已经成为CHD患者的常规治疗，临床实践中建议合理、审慎的选择他汀，特别是： ACS-PCI患者接受大剂量他汀治疗； 稳定型冠心病患者需要长期他汀治疗，特别是老龄、合并CKD、糖尿病时； 启示 他汀的肾脏安全性：结论和启示 三步走第二步 积极寻找动粥证据给予强化治疗 临床中，应积极寻找斑块证据有动粥证据者给予足够强化的治疗 寻找斑块证据，应完善血管学检查 Duplex TCD CTA MRA DSA …… 颈 动 脉 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠状动脉 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009) 既往积累众多立普妥? 稳定/逆转冠状动脉和颈动脉斑块证据 · 大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄 · 高脂血症 入选患者 (n=40) 基线 MRA 治疗后 MRA 2009年立普妥?又添治疗颅内动脉粥样硬化研究的空白 J Neurol. 2009; 256:187–193 立普妥? 40 mg/ 天 观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化 治疗期≥6个月 立普妥?积极治疗： 颅内动脉粥样硬化改善过半 J Neurol. 2009; 256:187–193 2010 对强化治疗干预动粥进程的探索 1997.1.1—2007.12.30在卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝ 4378 入选患者 控制危险因素达标 强化治疗稳定/逆转斑块 1997年 2003年 2007年 干预方法 所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量 TCD监测颈动脉斑块微栓子 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量 如斑块依然进展，加用依折麦布10mg； 如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特 强化治疗方案 降脂 针对斑块依然进展的患者进行强化： 有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症） 血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗 降压 有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮 降糖 所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量 抗血小板 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 以动粥斑块为靶目标进行强化治疗，斑块进展患者大幅减少 控制危险因素为目的 治疗斑块为目的 斑块进展患者百分比（%） J. David Spence, et al.